Клинический случай алкогольного делирия и ревности
Вводные данные
В стационар психиатрического отделения поступил пациент Андрей Н. возрастом 40 лет. Госпитализация была проведена в порядке скорой медицинской помощи из-за проявления у больного симптомов острого алкогольного психоза.
Состояние пациента
Физическое развитие пациента в норме: мужчина атлетически сложен, высокого роста. Однако при поступлении в клинику не было внешних симптомов, которые бы указывали на его нормальное состояние. Больной пребывал в состоянии тяжелого эмоционального возбуждения:
- постоянно двигался;
- пытался убежать от несуществующих преследователей (санитаров относил к данной группе);
- нецензурно высказывался в их адрес;
- требовал не приставать к его супруге.
Внешний вид индивида был крайне неопрятным: футболка, как и остальные вещи, были порваны в нескольких местах, на кисти правой руки присутствовала свежая (неглубокая) рубленая рана, волосы взъерошены. Тело содрогалось от крупноразмашистой дрожи.
Для общения пациент фактически не был доступен: он почти ничего не отвечал на вопросы врача, так как пребывал в собственных психопатологических переживаниях (наблюдались нарушения восприятия окружающего мира, галлюцинации, бред). Больной не выказывал критического отношения к своему аномальному состоянию.
Анамнестические данные
Пациент Андрей Н. вынужденно прерывает трехнедельный запой в середине января 2000 года из-за серьезного соматического дискомфорта. Симптоматика абстинентного синдрома проявилась на следующий день, ее пик пришелся на 3-5 день отказа от спиртного.
У больного появились проблемы со сном, а на второй день он начал страдать от бессонницы. По ночам появлялись элементарные обманы восприятия: шум в ушах, периодические звуки текущей воды или скрипа двери. Закрывая глаза, больной видел темные очертания, напоминающие страшные тени. За медицинской помощью в тот момент не обращался из-за пренебрежительного отношения к проблеме.
Соматическая симптоматика мешала пристально следить за поведением супруги и хозяина продуктового киоска, где она работала. Мысли о измене появлялись у больного и раньше, а в таком состоянии также продолжали собираться в его голове. Через несколько дней, когда пациент был один дома, он увидел, как к нему зашли в гости непрошенные гости — владельцы киоска. Как именно те открыли входную дверь и попали в комнату, Андрей Н. не понял.
Гости казались ему не совсем настоящими — «были какими-то плоскими что ли…», но каких-то более выраженных сомнений в реальности происходящего пациент тогда не выказал. Люди вели себя изначально весьма вызывающе:
- грубо разговаривали;
- использовали ненормативную лексику;
- заставляли больного объяснить свою манию преследования, выпрашивать прощение в унизительной форме;
- угрожали физической расправой.
На вопрос половой связи с супругой пациента «гость» категорически ответил: «Не твое дело!». Индивид, пройдя через шоковое состояние после внезапного проникновения посторонних в дом, не стал сидеть сложа руки и начал драку. Увы, бороться с владельцем коммерческого киоска оказалось проблематично, так как тот каким-то магическим образом избегал всех ударов пациента.
В итоге Андрей Н. взялся за топор и стал им размахивать из стороны в сторону, но так и не смог травмировать обидчиков (повреждения были зафиксированы на мебели в доме, она была почти полностью разрушена). Понять, сколько по времени длился приступ у индивида, сложно, но его жена вернулась домой в девятом часу вечера. Она застала возлюбленного на самом пике схватки с несуществующими противниками. Женщина испугалась, вызвала скорую помощь. Через час больного доставили в психиатрическое отделение.
Госпитализационные мероприятия затруднялись возбужденным состоянием пьяницы: у него наблюдалось сильное эмоциональное и двигательное перевозбуждение, тяжелое нарушение поведения. Медицинский персонал в отделение вынужденно применял «мягкую фиксацию», так как успокоить бывшего боксера было сложно. В таком состоянии индивид продолжал видеть мужчин и жену уже в палате.
Хозяева киоска издевались над его беспомощностью, устраивали половые акты с супругой против ее воли, а после «предлагали» ее остальным больным, присутствующим в палате. Последние тоже не пытались скрыть свое злорадство, сообщали пациенту о своих оргастических ощущениях. При этом жена в эти моменты звала на помощь и громко кричала.
Потратив все силы (вероятно, подействовали седативные препараты), индивид заснул кратковременным тревожным сном. Через полчаса он пробудился и «увидел себя» спускающимся в подвал под ручку с двумя санитарами. Там находились анатомические столы, используемые для препарирования трупов, на которых лежали трупы со вскрытыми телами, органы.
Больной подумал, что его ожидает такой же конец, но сил оказывать сопротивление у него не было. Он снова отключился.
Диагностические мероприятия
Наличие у пациента алкоголизма не вызывает сомнений. Вероятно, аддикция уже достигла второй стадии, так как есть все подтверждающие признаки: симптоматика абстиненции, отсутствие выраженных деградационных личностных изменений. Психологический мониторинг показал эпилептоидные и паранойяльные особенности. Они проявляются не гармонично, так как обусловлены сбоем межличностной коммуникации и недопонимания внутри семьи.
Помимо конституциональной склонности к представленным личностным особенностям, их развитию способствовали следующие факторы:
- воспитание;
- характерологические особенности отца пациента;
- фиксация и зависимость от матери в детстве;
- конкуренция за внимание матери с братом;
- драки в детстве, занятие боксом в подростковом возрасте.
Детская аддикция и психосексуальная зацикленность на матери повлияла на развитие ребенка, в частности, облегчила формирование алкогольной зависимости. Паранойяльные особенности личности не отмечаются в детских анамнестических данных больного. Они появляются во взрослом возрасте, когда пациент лишается работы и проходит через фрустрацию из-за плохого материального состояния, «проецируя» проблемы на супруге и антисоциальном поведении ее начальства.
Преобладающей фабулой паранойяльных склонностей становится идея ревности к жене, в чем прослеживается аналогия с опытом переживаний «за вниманием матери» в детстве. Она постепенно становится гротескно выраженной социальной направленности. Усиление симптоматики прослеживается в период длительных и безрезультатных поисков работы.
Алкогольный делирий формируется из-за:
- повышения абстиненции;
- тотальной бессонницы;
- декомпенсации соматического нарушения: хронической формы гепатита и пиелонефрита.
Данные факторы способствуют и облегчают развитие психических отклонений, основной патогенез которых пока еще не понятен. Врачам стало понятно только то, что витальное чувство страха и нарушения сна, наблюдающиеся при абстинентном синдрома и показывающие интерес дофамин- и норадренергических систем, снижают защитный предел от галлюцинаций. Они если не обуславливают, то способствуют появлению угрожающий психотической фабулы.
Проблемы со сном (отсутствие сновидений) и неполноценное восстановление жизненных сил приводит к «усыплению» психической деятельности больного — то есть человек начинает видеть галлюцинации. Это предположение врачи считают весьма спорным, ведь в состоянии психоза вряд ли будет происходить энергетическое наполнение организма.
Однако схожесть сновидений и алкогольных переживаний психотического характера позволяет критически задуматься о данной идее. В такой ситуации психотические переживания выступают в виде некачественного деривата или «посредника» сновидений.
Оказание врачебной помощи пациенту с алкогольным психозом — психофармакологическая редукция психотических и абстинентных явлений. Ее могут рассматривать в качестве получения вторичной выгоды от появившегося отклонения. Первой же становится «разрядка бессознательного», освобождение от угнетающей безысходности, личностной беспомощности.
Глупо недооценивать своеобразное отвлечение внимания от симптоматики абстиненции. Перед анализом психопатологических переживаний в структуре алкогольного делирия хотим выделить, что по Фрейду основной задачей сновидения (в нашей ситуации — галлюцинаторного психоза) становится осуществление желаний человека. Они бывают актуальными и нереализованными с детства. Зигмунд Фрейд настаивал на обязательном сексуальном подтексте этих желаний.
В механизме осуществления их нужно не забывать о реакциях сгущения, смещения, изобразительности фигур и вторичной обработки. Врачи считают, что помимо мифологичности и символичности некоторых переживаний, в психозе выражается актуальный или детский опыт.
Описываемый случай госпитализации кажется неординарным из-за до-психотических паранойяльных склонностей пациента. Патогенез паранойи — не самый безвредный аномальный способ контроля над фрустрирующим волнениями. Скорее всего, он запустился для осуществления детского желания завладеть матерью (естественно, желание это крайне суррогатно в реализации).
В этом случае обязательным критерием становится осуществления желания. Оно может выглядеть как подтверждение паранойяльной идеи. Но это лишь поверхностная часть. Нужно капнуть глубже.
Анамнестические сведения детства пациента помогают в полной мере предположить выраженное чувство ревности ребенка к матери. Оно относится не только к младшему брату, но даже и отцу семейства. Конечно, внешние проявления ревности к папе подавлялись, а также отчасти переносили на младшего брата, потому наглядно не показывались.
Это выглядит достаточно логичным, недоумение вызывало бы иное положение дел. Чисто генетически ревность наш больной с детства перенес на реальную жизнь со своей женой. Если согласиться с данным утверждением, личность последней и ее особенности не будут сильно интересовать врачей.
Вероятно, ревность была сильна: из-за жесткого подавления цензурой «суперэго», она была в бессознательном отделе и могла реализовываться только в последние годы. Достигла высшей точки в «прорыве-разрядке» бессознательного в психотическом выражении.
Врачи предполагают, что индивид в детстве подозревал присутствие сексуальной близости между матерью и отцом с типичной для него фантазийным садистическим представлением полового контакта. Однако визуального подтверждения тому не было. Подглядывания в детстве закрепились благодаря эпилептоидным и появившимся позже паранойяльными особенностями личности. Они находят подтверждение в психотической визуализаци: в галлюцинаторных эпизодах жена больного подвергается сексуальному насилию, она кричит о помощи, но никто не приходит к ней.
По аналогии с этой ситуаций пациент должен был представлять у себя в голове сцену родительской близости, находясь ночью в кровати и осознавая свое бессилие из-за запрета на посещение спальни взрослых. Это отразилось на психозе буквально — возбужденный мозг пациента требовал «зацикленности».
Гротеск волнению придают ксено- и криминалофобические детали: отец при половом контакте с матерью выступает в образе кого-то «чужого», преступника с садистическими наклонностями. Однако участие соседей по палате в галлюцинации с изнасилованием жены больного подчеркивает отношение к «ближайшему окружению», то есть выдает в собирательном образе именно главу семейства. Он, как и начальство супруги, не нуждается в приглашении, он сразу попадает в квартире, когда ему это нужно.
Диагностировано желание убить отца, но он как и раньше оно недосягаемо, как и расправа над текущими воображаемыми агрессорами. Больной страдает от беспомощности сегодня, как и в детстве. Единственный способ справиться с этим — заснуть.
Диагноз
Врачам с большим трудом получилось установить, что ориентация пациента на своей личности не подвергалась нарушениям. Однако у него наблюдается частичная дезориентация в месте нахождения. Больной говорил, что пребывает в клинике, но точно сказать, в какой именно и для чего не может.
Утверждал, что некоторые медицинские сотрудники участвовали в расправе над ним. Помимо этого наблюдалась дезориентация во времени — пациент говорил неверный месяц и год. Формальные отклонения в мыслительной деятельности не диагностированы.
Лечение
После использования седативных и дезинтоксикационные препаратов пациент погрузился в длительный, но тревожный сон. После пробуждения у него диагностирована полная редукция галлюцинаторных проявлений, но критическое мышление к перенесенному психозу полностью отсутствовало.
Выявлены факторы, указывающие на потерю памяти касательно конкретных эпизодов психотического волнения. К примеру, пациент забыл о том, как его госпитализировали, что происходило в приемном отделении. Крайне неопределенными казались воспоминания галлюцинаторных издевательств над женой.
В результате выраженного астенического синдрома и проблем со сном депрессия и тревога сохраняли средний уровень выраженности. Частичная критика к психотическим переживаниям проявилась на 3-4 сутки приезда в больницу.
Формирование полноценной критики продлилось в течение 43 недель. В этот период больной многократно общался с супругой, друзьями, которые его навещали. Крайне деликатно узнавал у других пациентов клиники о дне своей госпитализации, настороженно относился к получаемой информации. Только через 43 недели у пациента пропали последние сомнения касательно природы переживаний, которые его волновали с момента попадания в больницу. Весь этот период у него наблюдалось сохранение тревожности и сниженного настроения.
Итоги
Представленный клинический случай и его анализ напоминают таинственный психологический триллер: сначала у «главного героя» наблюдается паранойя, дополненная алкогольным психозом, потом диагностируется сильнейший Эдипов комплекс, через который получается выйти на теории о латентной гомосексуальности. Даже после всех исследований у врачей остается много вопросов.
