Клинический случай алкогольного делирия и психопатии
Делириозные состояния являются острыми психическими заболеваниями, развивающимися на фоне отмены алкоголя. Они становятся маркером ухудшения состояния. Характеризуются помрачением сознания с глобальными мыслительными, поведенческими, когнитивными нарушениями. Сопровождаются галлюцинациями, бредом, дезориентацией во времени, пространстве. Люди испытывают панику, страх, внутреннюю тревогу, бред преследования. Это провоцирует агрессию больного. В таком состоянии он опасен для окружающих. Часто является коморбидным с неврозами, депрессии, психопатиями.
Психопатия относится к личностным расстройствам. При этом пациенты не склонны соблюдать морально- нравственные нормы. У них снижена или отсутствует эмпатия, сочувствие, стыд. Эпизоды или фазы психотических приступов у больных часто возникают автохтонно, то есть без видимых поводов. Сила реакции не соответствует событию, послужившему триггером. Болезнь осложняется истерией, невротическими аффективными расстройствами, аддикцией.
При коморбидных патологиях токсическое действие алкоголя усиливается. Прогноз ухудшается. Пациенты страдают от различных форм делирия, депрессивных эпизодов, суицидальных попыток, агрессии, аутоагрессии, социальной дезадаптации.
История болезни
В наркологический стационар со скорой психиатрической бригадой была доставлена пациентка А. 34 лет в состоянии острого алкогольного делирия. Обращение было первичным, недобровольным. В скорую обратились соседи больной, когда она в нижнем белье бегала во дворе многоквартирного дома.
Анамнез
Больная воспитывалась одинокой матерью. С детства стремилась привлекать внимание. В школе участвовала в театральном кружке. Была старостой группы. В 13 лет пережила попытку действий сексуального характера со стороны пожилого соседа по подъезду. По словам пациентки, мать вместо поддержки, обвинила А. что она сама спровоцировала соседа своим вызывающим внешним видом или поведением.
После окончания 9-ти классов поступила в техникум технологии и дизайна на дизайнера одежды. Впервые алкоголь (шампанское) попробовала в 15 лет на выпускном в 9-м классе. Почувствовала себя более привлекательной, уверенной в себе. Возникло ощущение, что ее все любят. После этого выпивала слабоалкогольные напитки периодически по праздникам или важным проводам. Регулярно пить начала в 28 лет после развода с мужем. Инициатором развода стала больная, узнав о длительной сексуальной связи мужа с его подругой детства.
Сейчас выпивает 3-4 раза в неделю 1-2 бутылки вина или 0,5 л. коньяка. Эпизоды непрерывного употребления составляют 2-4 дня. Толерантность к спиртному в 3 раза выше нормы. Абстинентный синдром представлен жаждой, тахикардией, обильной рвотой, гипергидрозом, головной болью, тремором верхних конечностей. Периодически отмечается алкогольная амнезия. В 32 года на фоне попытки самостоятельно прекратить употребление был случай делирия. В продромальный период отмечалась неоформленная тревога, беспокойство, алкогольные мысли, ночные кошмары. На третий день после кошмара появилось четкое ощущение, что бывший муж хочет ее убить. Больная видела его силуэт за окном своей квартиры (проживает на 7 этаже). Ей казалось, что он стучит в ее окна. А. схватила кухонные ножи и заперлась с ними в ванной, где провела всю ночь. На следующий день наступило просветление сознания. Пациентка испугалась произошедшего и отказалась от попыток избавиться от аддикции.
Объективный осмотр
Пациентка поступила в состоянии выраженного психомоторного возбуждения. Сознание помрачено. Называет себя. Не ориентируется в месте и времени происходящего. Сильно напугана. По ее словам, ее преследуют соседи снизу, вступившие в преступный сговор с бывшим мужем. Они регулярно стучат ей чем-то в потолок своей квартиры, чтобы свести ее с ума. А. утверждается, что возвращаясь из магазина стояла под их дверью и слышала, как соседи обсуждали план ее убийства. В день госпитализации пациентка увидела на балконе своей квартиры улыбающуюся соседку с каким-то пузырьком в руках. Она поняла, что ее сейчас заставят выпить яд и убежала из квартиры в чем была. Этим объясняется ее нахождение во дворе в одном белье.
При поступлении больная ведет себя вызывающе. Принимает соблазнительные позы. Пытается флиртовать с врачом. Стремится постоянно прикасаться к нему рукой или ногой. К медсестрам относится негативно, с раздражением. Речь сумбурная, быстрая, временами неразборчивая. Периодическая больная начинает бормотать. Критичность к своему состоянию отсутствует.
Телосложение астеническое. Наблюдается небольшой дефицит веса. Кожные покровы сухие, бледные. Гипергидроз. На лице заметно выражен купероз. Склеры инъецированные. Общий вид ухоженный. Волосы тусклые.
Периферические отеки отсутствуют. Мочеиспускание нормальное. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень в норме. Жалобы на тошноту. Однократная рвота с последующим облегчением.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые. ЧСС 120 ударов в минуту. АД 110/70, температура 37,2 С°, частота циклов дыхания >24 мин.
Наблюдаются глазодвигательные расстройства: офтальмопарез, снижение фотореакций, горизонтальный нистагм. Спустя несколько часов после поступления в отделение развился приступ тонико-клонических судорог. Отмечается тремор языка, вытянутых рук. Присутствует неустойчивость в позе Ромберга.
Диагноз
Алкогольная зависимость II стадии (F10.2), алкогольный делирий (F10.4), истерическая психопатия (F60.4).
Обследование
Психометрическое обследование показало провокационное, неуместно сексуально-соблазнительное поведение. Присутствует потребность постоянно привлекать внимание. Пациентка склонна к эмоциональной лабильности. Эмоции поверхностные. Наблюдается склонность к театральности, драматизации, манипуляциям, незрело-детские реакции. При диагностике использованы тестирования Роберта Хэйра, SPR-III, Левенсона, проективные и рисуночные методики.
Мониторинг алкогольного делирия проводился посредством шкал оценки тяжести алкогольного абстинентного синдрома (CIWA-Ar, AWS, CAM-ICU, RASS).
Электроэнцефалография показала снижение биоэлектрической активности головного мозга. Клиническо-лабораторные исследования выявили низкий уровень инсулиноподобного фактора роста 1-го типа в сыворотке крови, повышение С-реактивного белка, интерлейкинов, кортизола. По результатам МРТ отмечается атрофия белого вещества, лейкоареоз.
Лечение
Истерически-неустойчивая психопатия в сочетании с алкоголизмом — серьезное психиатрическое расстройство. Терапия осложненных случаев этаноловой аддикции носит комплексный характер. Включает медикаментозное лечение, психотерапию, реабилитацию. На протяжении лечения наблюдались приступы агрессии, повышенная плаксивость, обидчивость. А. склонна придумывать фантастические истории о своей жизни.
Медикаментозная терапия: диазепам 20 мг в/в каждые 4 часа; фенобарбитал 60 мг болюсно; галоперидол 0,5 мг в/в; дексаметазон.
Лекарственная поддержка направлена на снятие ажитации, купирование судорожного синдрома, неврологических симптомов. Для терапии психопатии и психотических эпизодов – арипипразол.
Психотерапия: мотивационное интервью, когнитивно-поведенческая методика, гипнотерапия. Использована разъяснительная терапия.
Основной целью лечения является полный отказ от алкоголя. Реабилитация больных в фазе синдрома отмены направлена на ресоциализацию, улучшение межличностных отношений. Для нормализации социального взаимодействия больную обучили навыкам саморегуляции, аутогенным тренировкам.
На фоне проводимого лечения поведение А. стало более сдержанным. Исчезла демонстративность, экстравагантность. Купированы приступы агрессии.
Рекомендации
Первые 2 недели: лечебно-охранительный режим с последующей терапией средой, регулярное наблюдение. Дальнейшее посещение индивидуальных и групповых занятий психотерапией. Прием витаминно-минеральных комплексов.
Заключение
На примере этого случая видно, как важно подобрать адекватный алгоритм лечения алкоголизма. Пациентку успешно вывели из состояния делирия, осложненного истероидной психопатией с помощью комбинированной методики психофармакотерапии с психотерапевтической поддержкой. Больная настроена на ведение трезвого образа жизни. Наблюдается устойчивая компенсация истероидной психопатии.