Клинический случай алкогольной зависимости
В последние годы зависимости все чаще представляют собой нозологические комплексы. Они включают химические и поведенческие аддикции, становясь одним из паттернов патоморфоза классических наркологических диагнозов. В этом случае методологическое сопровождение требует от врача знаний из области большой психиатрии.
В стационар поступил пациент В. 36 лет. Обратился самостоятельно по направлению районного психолога-нарколога. Жалуется на этиловую аддикцию в сочетании с острой потребностью в игре. При невозможности ее удовлетворить возникают перепады настроения.
История болезни
Больной В. — единственный ребенок в полной семье военнослужащих. Наследственность отягощена этиловой аддикцией со стороны отца. Тот начал употреблять после выхода в отставку. Беременность матери протекала без особенностей. Роды естественные на 38 недели. В раннем возрасте развивался без особенностей. Воспитание со стороны отца отличалась жестким авторитарным стилем. Со стороны матери — гиперопекой. Отца, по словам пациента, боялся, но уважал. Старался лишний раз не контактировать, чтобы избежать неодобрения, наказаний. С матерью был капризным, требовательным.
Перенесенные детские заболевания: ОРВИ, острый гнойный отит, ветрянка, ангина, перелом дистального отдела малоберцовой кости после травмы на физкультуре.
В школу пошел в 6,5 лет. Был тихим малообщительным ребенком. С трудом заводил друзей. Учился средне. Мать втайне от отца давала карманные деньги начиная с 8-ми лет. В. окончил 11 классов общеобразовательной школы. Поступил на юридический факультет на бюджет. Параллельно с обучением решил заняться бизнесом. Впервые попробовал алкоголь (пиво) в 17 лет, мотивируя это любопытством. Понравилось ощущение раскрепощенности, смелости. После употребления почувствовал себя более общительным, контактным. Крепкие напитки (коньяк) употребил в 22 года на переговорах с предполагаемыми партнерами по бизнесу. На фоне выпитого чувствовал себя расслабленным, более уверенным в себе.
После учебы отслужил в армии. Там периодически употреблял алкоголь во время увольнительных. После возвращения эпизоды употребления участились. Чтобы привлечь деньги для расширения бизнеса по совету друга посетил казино. Первые ставки позволили испытать ощущение адреналина, драйва, эйфории. Выигрыш «отметили» с приятелем. После этого случился первый случай похмелья. В течение следующих 6 месяцев походы в казино с последующей выпивкой стали систематическими от двух до четырех раз в неделю. В остальных сферах жизни наблюдался подъем. В. вступил в брак. Спустя полтора года у него родилась дочь.
Когда у В. начались проблемы с бизнесом, чтобы поправить финансовое положение он стал чаще играть. Свой азарт скрывал от жены и матери. Отца на этот момент уже не было в живых. Пациент проигрывал большие суммы. Из-за этого эпизоды выпивки участились. Первый полноценный запой произошел в 32 года. Его продолжительность составила 5-6 дней. Впоследствии запойная форма наблюдалась регулярно. Светлый промежутки составляли от недели до трех. Пьет чаще один, чем в компании. Употребляет все виды спиртного. Предпочитает коньяк, водку. Толерантность до полутора литров крепкого алкоголя. Опохмеляется. Отмечает несколько психотических эпизодов на фоне синдрома отмены. Присутствуют случаи алкогольной амнезии. Защитный рвотный рефлекс отсутствует. Все виды самоконтроля утрачены. Самокритичность к состоянию присутствует частично. Больной не отрицает наличие заболевания, но преуменьшает его степень.
Абстинентный синдром сопровождается: тахикардией, лабильностью пульса и артериального давления, тошнотой, рвотой, диспепсическими проявлениями, головной болью, тремором верхних конечностей, гипергидрозом, апатией, слабостью, жаждой, сухостью во рту. Регулярно отмечается нарушение сна и аппетита.
По настоянию жены обратился в профильную наркологическую клинику где получил стационарное лечение. Период ремиссии составил полтора года. С начала рецидива запои стали регулярными. На момент обращения болезнь перешла в хроническую фазу. Светлые промежутки составляет 1-3 дня. По настоянию родных обратился к наркологу в районный диспансер. От него получил направление на стационарное лечение. Перед госпитализацией последний раз употреблял спиртное накануне.
Субъективные жалобы
В. жалуется на общее плохое самочувствие, слабость. Присутствует расстройство пищеварения: тошнота, диарея. Сон тревожный, прерывистый с ночными кошмарами, ранним пробуждением. Часто повторяются сновидения игрового содержания.
Осмотр
При поступлении состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Речь слегка замедленная. Телосложение астеническое без признаков истощения. Кожные покровы бледные, явно выраженный гипергидроз. Склеры желтоватые, инъецированные. Зев спокойный. Язык сухой, обложен белым налетом. Незначительно увеличены подмышечные и подчелюстные лимфоузлы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца прослушиваются хорошо, ритмичные. ЧСС 92 уд. в минуту. АД 128/88. Температура 36,7 градусов по Цельсию. Живот мягкий, слегка болезненный. При пальпации печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков не наблюдается. Мочеиспускание свободное.
Психологическое состояние в пределах нормы. Больной осознает себя, ориентируется в пространстве и времени. Поведение упорядоченное. Внешний вид достаточно опрятный. С медицинским персоналом идет на контакт охотно, стремится показать себя с лучшей стороны. Мимика адекватная. Эмоционально невыразителен. Грубых когнитивных, интеллектуальных нарушений не наблюдается. Мнестические функции не нарушены. Настроение, сниженное. Присутствует незначительное психомоторное возбуждение. Пациент подавлен, испытывает тревогу. Настроен на полный курс лечения. Суицидальных мыслей не высказывает.
Неврологический осмотр показал слабую гиперрефлексию, неустойчивость в позе Ромберга. Координационные пробы выполняет неуверенно. ЦНС без очаговой симптоматики. Зрачки D = S = 2-3 мм. Фотореакция живая, содружественная.
Исследование высших кожно-кинестетических функций проводилось с помощью пробы на тупое — острое прикосновение, волосков Фрея, циркуля Вебера, пассивного сдвигания кожи. Дополнительно осуществлялась проверка кинестетической чувствительности, стереогноза, высших осязательных функций. Изучение слухо -моторной координации с помощью восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений, ритмических структур без патологий. Высшие зрительные функции проверили на пространственное мышление, восприятие фигур Поппельрейтера, предметов, изображений.
Лабораторное обследование
Анализ мочи:
- белок – 0,118 г/л;
- сахар – 0;
- ацетон – 0;
- лейкоциты – 6–7 в п/зр;
- эритроциты – 1–2 в п/зр;
- эпителий плоский – 2–3 в п/зр, слизь +;
Общий анализ крови:
- эритроциты – 4,0 × 1012;
- лейкоциты – 3, 5 8 × 109;
- СОЭ – 30 мм/ч;
- гемоглобин – 114 г/л.
Анализ на энтеробиоз /яйца гельминтов отрицательный.
ВИЧ – отрицательный; СЭМ – отрицательный; HCV – отрицательный; HBsAg – отрицательный.
Печеночные пробы:
- белок общий – 12,9 мкмоль/л;
- глюкоза – 4,6 мкмоль/л;
- тимоловая проба – 1,1 ед.;
- мочевина – 2,1 мкмоль/л;
- АлАТ – 22 ед/л;
- АСТ – 51 ед/л.
Дополнительные исследования
ЭЭГ показало умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга по резидуально-органическому типу с дисфункцией диэнцефальных структур. По результатам ЭХО-энцефалографии обнаружена внутричерепная гипертензия. Результат реоэнцефалографии: сосудистая дистония. ЭКГ: синусовый ритм, нарушение внутрипроизводственной проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенография органов грудной клетки без патологий. Ультразвуковое брюшной полости: гепатомегалия, обеднение сосудистого рисунка, закругление нижнего края печени, диффузное уплотнение паренхимы печени, выраженное уплотнение Глиссоновой капсулы, периваскулярный фиброз.
Диагноз
Этиловая аддикция II стадия (F10.2), игровая зависимость. (Р63.0). Сопутствующие: алкогольная сенсорная полинейропатия (G. 62.1), АБП (K70), акцентуация личностных черт по шкале «Ригидность», высокая зависимость от мнения, оценок и поощрения окружающих мужского пола (в прошлом отца).
Лечение
Терапия включает лечебно-охранительный режим, диету № 15,
Дезинтоксикация:
- раствор хлорида натрия 0,9% – 1000,0 внутривенно капельно;
- раствор хлорида калия 4% – 10,0 внутривенно капельно;
- раствор сульфата магния 25% – 10,0 внутривенно капельно;
- раствор фуросемида 1% – 2,0 в/м.
Витаминно-минеральные комплексы: раствор аскорбиновой кислоты 5% – 4,0 внутримышечно № 3; раствор витамина В6 5% – 4,0 внутривенно капельно; раствор витамина В1 5% – 4,0 в/м.
Основное лечение: аспаркам 2 таблетки 3 раза в день, раствор реланиума 0,5% – 4,0 внутривенно капельно; раствор реланиума 0,5% – 4,0 внутримышечно; раствор пирацетама 20% – 20,0 внутривенно капельно; пирацетам 0,2 2 таблетки 3 раза в день.
Симптоматическая терапия: Преднизолон — 40 мг / день; будесонид — 9 мг/сутки; Ацетилцистеин — 300 мг на 1 кг массы тела. По показаниям гипотензивные средства: каптоприл в таблетках 0,025.
В процессе лечения поведение больного улучшилось. Проявления абстинентного синдрома были купированы. Психологическое состояние стабилизировалось. Сон, аппетит нормализовались. Периодически регистрировались флэшбэки в виде сновидений азартного содержания, моторная расторможенность. В вечернее время возникают навязчивые мысли о спиртных напитках, раздражительность. В. стал более спонтанным. Время от времени участвовал в общей жизни отделения. Большую часть времени проводит в своей палате, неохотно вовлекался в групповые тренинговые техники. Сохранились жалобы на слабость, подавленное настроение, незначительный болевой синдром неустановленной локализации. При выписке на 74 сутки удалось добиться от пациента решения об исключении игры и ПАВ.
Рекомендации
Воздержание в условиях, исключающих употребление. Прохождение программы «12 шагов» или «анонимные алкоголики», курс социальной реабилитации. Необходимо дальнейшее наблюдение психолога-нарколога по месту жительства с психокоррекцией по преодолению дисфории, поддержанием мотивации к сохранению трезвого образа жизни.
Рекомендуется придерживаться режима сна и отдыха, щадящий диеты. Исключить жирное, острое, жареное, копченое. Диспансерное наблюдение с целью мониторинга состояния, профилактики рецидивов и развития осложнений АБС. Раз в год УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС.
Заключение
Совместное течение двух аддитивных нозоформ отличается от изолированных вариантов более медленным формированием ремиссии и более стойкой персистенцией влечения к алкоголю и игре. Лудомания влияет на патопластику химической зависимости. Она ускоряет ранний рост толерантности, формирование аддикции. Изменяет картину опьянения. Поэтому лечение сложных наркологических диагнозов должно проходить в условиях стационара под контролем психиатра, клинического психолога.