Клинический случай формирования зависимости от синтетических каннабиноидов
Новые психоактивные вещества синтетического происхождения появились на территории России в 2014 году. Отравление ими было зарегистрировано у более 2000 человек. Больше 40-ка из них погибли.
Курительные смеси, обладающие сильным наркотическим эффектом внесли в перечень запрещенных к распространению наркотиков. Но появление новых синтетических каннабиноидов продолжается. Спайсы являются наиболее распространенными психоактивными веществами на сегодняшний день. В наркологические клиники продолжают попадать больные после однократного употребления или с устойчивой аддикцией. У большинства пациентов каннабиноидная наркомания осложняется алкоголизмом. Это формирует специфическую клиническую картину. Примером сочетанной патологии становится следующий случай.
Пациент С. — мужчина 35 лет. Доставлен в наркологическую клинику по скорой. За текущий год — это четвертая госпитализация. Первый случай связан с алкоголизмом II стадии. В остальных у пациента наблюдается сочетанная аддикция от спиртосодержащих напитков и спайсов, относящихся к синтетическим каннабиноидам.
Анамнез
У больного присутствует отягощенный семейный анамнез: дед по линии отца страдал алкоголизмом с алкогольной энцефалопатией. Сестра неоднократно лечилась в наркологическом стационаре с алкогольным делирием. Психические заболевания, не ассоциированные с алкоголем у больного и родственников первой линии отсутствуют.
Родился в полной семье экономически и социально благополучной. Беременность желанная. Протекала без осложнений. Роды в срок. Мать тревожная, воспитывала по принципу гиперопеки. Отец спокойный, уравновешенный. Пользуется авторитетом в семье. Есть старший брат 42 лет. Отношения между братьями прохладные в силу того, что брат не одобряет антисоциальный образ жизни младшего.
С. развивался по возрасту. В детстве перенес лакунарную ангину, ОРВИ, грипп, ветряную оспу. В детский сад пошел с трех лет. Быстро адаптировался к коллективу. Отличался лидерскими качествами, общительным характером. Склонен был настаивать на своем с помощью капризов, в более взрослом возрасте — манипуляций. Любил подвижные игры. С 7 лет занимался футболом. В 11 лет по собственной инициативе пошел на кикбоксинг. Стал регулярно посещать тренировки детского спортивного клуба. Часто пропускал занятия в общеобразовательной школе. В 13 лет из-за ухудшения успеваемости мать настояла на прекращении спортивных занятий. С. тяжело переживал это. Надолго замкнулся в себе. Назло матери стал прогуливать уроки. Связался с неблагополучной компанией. Быстро расположил к себе новых знакомых.
По словам пациента он всегда отличался притягательными для людей качествами. Стремился быть в центре внимания. К успехам других был нетерпим. Злился если что-то не получалось или кто-то оказывался более успешным.
На фоне затянувшегося конфликта с матерью успеваемость в школе окончательно снизилась. Несмотря на хорошие способности, отличную память стал получать тройки, двойки. Школьную дисциплину игнорировал. По отношению к учителям вел себя вызывающе.
Впервые попробовал алкоголь в 14 лет (250 мл пива). На фоне выпитого чувствовал тошноту, головную боль. Ощущение не понравилось. Но под влиянием приятелей спустя несколько дней повторил опыт. Во второй раз испытал легкую эйфорию. Подробно, крайне эмоционально описывает этот эпизод, употребляя выражения: было весело, здорово, очень понравилось. С тех пор слабые алкогольные напитки употреблял эпизодически.
Синтетические каннабиноиды попробовал в 18 лет в клубе под влиянием друзей. Употребил интраназально. После недолгой яркой эйфории внезапно ощутил чувство панического страха. Потом длительное время не употреблял наркотики.
В 18 лет пошел в армию. Отслужил в течение года. Там трудился на кухне армейским поваром. Питался в офицерской столовой. Пользовался уважением у сослуживцев и офицерского состава. После армии устроился на завод учеником токаря-фрезеровщика. Начал эпизодически употреблять водку.
В 20 лет женился. Жена работала в бухгалтерии завода. По словам С. брак был несчастливым: «Жена его не понимала. Постоянно пилила за случаи выпивки. Пыталась контролировать траты денег». Спустя 2 года развелись по инициативе жены. Детей в браке не было.
После развода эпизоды употребления участились. Спустя 2 года (в 24 года) развился похмельный синдром. Появилась потребность опохмеляться. Толерантность к спиртному составила 0,5-1 л крепкого алкоголя. В состоянии опьянения становился агрессивным, вспыльчивым, невоздержанным. В период абстиненции страдал рвотой, головной болью, тахикардией, тремором верхних конечностей и челюсти, сухостью во рту. Со стороны психики испытывал апатию, депрессию, сниженное настроение, ощущение тоски. Часто плакал. Жаловался, что мать своей заботой испортила ему жизнь. Был уверен, что если бы продолжил заниматься спортом, жизнь сложилась бы по-другому.
В 31 год пациент был уволен с завода в связи с длительным (3 недели) запоем. Увольнение перенес спокойно. Устраивать на постоянное место работы не стал. Подрабатывал частным извозом. Продолжил злоупотребление алкогольными напитками.
В 34 года впервые поступил в наркологический стационар с диагнозом F 10.2 алкогольная аддикция II стадии, прогредиентное течение. F10.3 абстинентный алкогольный синдром неосложненный средней степени тяжести.
При поступлении у пациента преобладали симптомы абстиненции с вегетосоматическими и неврологическими нарушениями. Больному провели детоксикацию. Назначили витамины В и С, ноотропы, транквилизаторы, общеукрепляющие средства. Назначалась симптоматическая терапия. На 4-е сутки клинические признаки алкогольного абстинентного синдрома были купированы. Идеаторные нарушения, включающие навязчивые мысли и сновидения на алкогольную тему продолжались в течение нескольких недель. Пациент был тревожен, беспокоен, неусидчив. Отмечались суточные колебания настроения с вечерними обострениями. Терапия аффективных, идеаторных расстройств, инсомнии включила: деприм до 45 мг в сутки, аминазин 25 мг. Пройден курс индивидуальной, групповой психотерапии терапии в формате мотивационного интервью, когнитивно-поведенческой методики. Психологическое состояние стабилизировалось. При выписке было рекомендовано диспансерное наблюдение и поддерживающие лечение. Больной от посещения нарколога по месту прописки отказался.
Период ремиссии алкогольной зависимости составил 5 месяцев. На фоне отказа от спиртного появились симптомы большого депрессивного эпизода. Чтобы справиться с апатией, тревогой, дисфорией по совету знакомых попробовал спайсы. По словам пациента, он воспринимал их, как легкие курительные смеси с седативным эффектом. При этом испытывал эйфорию, подъем настроения вплоть до ажитации, легкое головокружение. Становился смешливым, общительным, веселым. После прекращения приема симптоматика депрессии возвращалась и усиливалась. Поэтому стал принимать спайсы практически ежедневно. Толерантность к синтетическим каннабиноидам составила 0,4-0,5 грамм. Эпизоды употребления 3-4 дня подряд с перерывом в 1-2 дня. Заказывал наркотики через интернет, оплачивая с банковской карты. Сообщение о месте «закладки» приходило в мессенджер. Перепробовав разные виды смесей, выбрал для себя несколько вариантов, которые нравились больше других. Предпочтение отдавал тем, которые отличались тонизирующим эффектом. По словам С. после их употребления голова становилась ясной, мыслительные способности улучшались. Эмоциональный фон был ровным, спокойным. Исчезли вспышки агрессии, характерные для алкогольного опьянения. Критичность в отношении своего состояния у больного отсутствовала. Зависимость от спайсов он отрицает.
Спустя полгода после начала употребления привычная доза смеси вызвала ощущение сильнейшей паники. Больному казалось, что время растянулось, как резина и теперь станет бесконечным. Потом он почувствовал, что переходит в другую реальность. Был уверен, что там его поджидают мифические звери, которые хотят пожрать его, потому что иначе он станет божеством этого мира. Постепенно наркотические галлюцинации перешли в сон. После пробуждения больной испытывал тревогу, страх в связи с пережитым состоянием. Содержание наркотического бреда помнил четко, ощущал, как реальность. По подсчетам С. его сон продлился около 12 часов. Воспоминания о событиях, предшествующие этому полностью утрачены.
Произошедшее напугало больного. Он решил отказаться от курения синтетических каннабиноидов. Спустя несколько суток на фоне отмены появился гипергидроз, многократная рвота, повышение артериального давления, тахикардия, миалгия, артралгия. Возникли навязчивые мысли о курении спайса. Ощущение было настолько интенсивным, что возникло желание совершить суицид. Состояние сопровождалось страхом, паникой. Спустя неделю после отказа от наркотика облегчение не наступило. Поэтому С. самостоятельно обратился в наркологический стационар.
Был госпитализирован в тяжелом состоянии. Пациенту диагностировали F12.2 Синдром зависимости от каннабиноидов средней степени, алкогольная аддикция на стадии воздержания. F12.3 Синдром отмены. На фоне наркотической абстиненции преобладали аффективные расстройства: стойкая дисфория, дистимия, сниженный эмоциональный фон. Пациент регулярно высказывал суицидальные мысли. Влечение к каннабиноидам выражалось в постоянных разговорах о них. Рассуждениях о преимуществах каннабиноидного опьянения перед алкогольным. Несмотря на самообращение критика к собственному состоянию отсутствовала. Пациент игнорировал лечебные мероприятия. Демонстрировал негативизм. На вопросы медицинского персонала давал сухие уклончивые ответы. Высказывал сомнения в необходимости терапии. На фоне медикаментозного лечения (финлепсин 500 мг в сутки, галоперидол 10 мг в сутки) состояние стабилизировалось. Спустя 21 день больной был выписан с рекомендациями диспансерного наблюдения у нарколога по месту прописки, прохождения медико-социальной реабилитации. От соблюдения рекомендаций пациент категорически отказался.
Спустя неделю после госпитализации на фоне аутохтонной актуализации влечения к каннабиноидам вернулся к употреблению курительных смесей. Спустя месяц принудительно госпитализирован с улицы. Поскольку в состоянии наркотического опьянения на территории церкви вел себя нелепо. Ползал на коленях, застывал в вычурных позах. Попытки растормошить его оказались безуспешными. Он не реагировал на окружающих, сохраняя странное, застывшее выражение лица. На момент госпитализации сознание было угнетенным. Пациент не ориентировался в собственной личности, месте и времени. После инфузионной терапии сознание прояснилось. Пациент был груб, раздражен. Тяжело поддавался коррекции.
После выписки сразу вернулся к курению синтетических каннабиноидов. Возобновил постоянный прием алкоголя. Ежедневно употреблял 2,5-5 литров пива, 0,5-1 литр водки. Алкогольный абузус продолжался 18 дней. Сопровождался ежедневным курением спайсов. В тяжелом состоянии был госпитализирован по скорой по настоянию соседей.
Обследование
Кожные покровы бледные. Телосложение худощавое. Присутствует недостаток веса. Ярко выраженный гипергидроз. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферические отеки отсутствуют. Склеры глаз инъецированы. Неврологическое обследование: состояние удовлетворительное. АД 130/90, Ps 86, ЧД 30, t 36,7. В позе Ромберга пошатывание, тремор пальцев рук, ПНП выполняет с коррекцией. Зрачки D=S, Рефлексы D=S, с нижних конечностей несколько снижены.
Со стороны психики отмечается негативизм, приступы агрессии. Плохо ориентируется во времени и пространстве. Себя осознает. Мышление замедленное, последовательное, ближе к конкретному. Продуктивная психопатологическая симптоматика, включая бред, галлюцинации отсутствует. Критические установки к собственному состоянию недостаточны. Зависимость от каннабиноидов отрицает, согласен, что присутствует алкогольная аддикция. Наблюдаются соматические, неврологические, диссомнические расстройства. Генерализованное патологическое влечение к ПАВ.
Лабораторные анализы
В анализе мочи выявлено содержание MDMB-(N)BZ-F синтетической каннабиноидной группы JWH.
Лечение
Терапия проводилась в полном объеме, как и во время предыдущих госпитализаций. Включала инфузионную терапию, антипсихотики, нейролептики, ноотропы. Первые 4 недели у больного отмечались ярко выраженные суточные колебания настроения, негативизм, дистанцированность, бессонница, нарушения аппетита. Часто снились сны алкогольной и наркотической направленности. При попытках врачей затронуть значимые темы становился напряжен, кричал, раздражался.
Положительная динамика наметилась только спустя 6 недель. Состояние стабилизировать. Уровень критичности несколько повысился. Больной жаловался на изменения в характере. Связывал повышение уровня агрессии, раздражительность с курением каннабиноидов. Признал зависимость от спайсов. По словам пациента, без них не способен ни спать, ни есть, ничего делать.
Все время лечения держался обособленно от остальных пациентов. Общения избегал. Большую часть времени лежал в кровати. На фоне проводимого лечения улучшилось соматическое состояние, общий фон настроения, сон. К концу курса лечения патологическое влечение не проявлялось. Был выписан в удовлетворительном состоянии.
При выписке трезвеннические установки носили формальный характер. Больной был настроен избегать употребления синтетических каннабиноидов. По его словам, опасаясь «перенесенного ужаса». Спиртосодержащие напитки планировал пить «как все, по праздникам». От прохождения дальнейшего амбулаторного лечения, медико-социальной реабилитации С. отказался.
Заключение
Этот клинический случай позволяет сделать заключение о тесной патогенетической связи различных видов аддикций. Обращает на себя внимание утяжеление клинической картины с каждой последующей госпитализацией.
Характерологическими особенностями, обуславливающими развитие аддикции, являются истерики-возбудимые черты пациента: эгоцентризм, завышенная самооценка, склонность к деструктивному поведению.
Формирование этаноловой аддикции приходится на ранний поисковый возраст: первые пробы в 14 лет, ААС в 24 года. Это говорит о среднепрогредиентном темпе развития. Клиническая картина болезни является типичной. Употребление спайсов вначале носило заместительной характер. Формирование наркотической аддикции произошло практически молниеносно, перекрывая влечение к алкоголю. Тяга к наркотикам носит генерализованный характер. Она превосходит страх осознаваемых негативных последствий. Пережитые больным психотические состояния позволяют говорить о психоделическом эффекте спайсов. Синдром отмены сопровождается нейровегетативной и психиатрической симптоматикой. На фоне наркомании произошла критически быстрая социальная дезадаптация. Данный клинический случай демонстрирует высокий аддиктивный потенциал синтетических каннабиноидов.