Клинический случай пациента с зависимостью от синтетических наркотиков, употребляющего МДВП внутривенно
Рост немедицинского употребления синтетических психотропных веществ нового поколения является общемировой тенденцией. Аналоговые наркотики разрабатываются с целью обхода закона. К ним относится C16H21NO3 метилендиоксипировалерон (МДВП). Представляет собой кристаллический порошок. В зависимости от вида примесей цвет порошка различается. По своему действию аналогичен ингибиторам обратного захвата норадреналина, дофамина. Стимулирует ЦНС, обладает галлюциногенным, возбуждающим эффектом.
Он отличается стремительным формированием зависимости, быстрым ростом толерантности. Начиная прием ингаляционным способом аддикты вынуждены увеличивать дозировку и частоту использования. Со временем наркотическая абстиненция заставляет их переходить на парентеральный прием. Клиническая картина при этом дополняется рядом осложнений, что требует коррекции терапевтических схем, изменения прогноза заболевания.
История жизни
Пациент Т. 36 лет. Родился в Уфе в семье военнослужащего. В 1993 году переехал с родителями в Подмосковье. Наследственность отягощена алкоголизмом деда по линии матери. Психические заболевания по обоими восходящим линиям наследования отсутствуют. Больной — единственный ребенок в семье. Беременность, роды у матери протекали без осложнений. Отец в отношении матери крайне авторитарен, требовал безоговорочного послушания, подчинения. Сына большую часть времени игнорировал. Единственным условием было только соблюдение тишины с его стороны, когда отец отдыхает. От вопросов воспитания самоустранился. Мать отличалась высокой тревожностью, гиперопекой. В возрасте 2,5 лет Т. перенес отит среднего уха, осложненный отогенным менингитом. На фоне заболевания развилось легкое снижение слуха, тонико-клонические судороги. Эпизоды судорожной активности наблюдались до 5 лет. Дошкольное учреждение не посещал. Наблюдался у детского психолога с диагнозом: СДВГ. В общеобразовательную школу пошел с 6,5 лет. В начальных классах учился хорошо, адаптировался в коллективе. Отношения с одноклассниками были доброжелательными. Социально-бытовые условия были хорошие. В 11 лет перенес ДТП. При переходе дороги на нерегулируемом пешеходном переходе сбила машина. Был госпитализирован с закрытой ЧМТ средней тяжести, переломом костей голени. Перенес операцию остеосинтеза голени под общим наркозом. На учете у невролога не состоит.
Когда пациенту было 12 лет, во время боевого задания погиб отец. Мать на фоне потери начала выпивать. Сходилась с разными мужчинами. Один из сожителей матери совершил в отношении 13-летнего Т. насильственные действия сексуального характера. Успеваемость в школе упала. Новые знания больной усваивал плохо. Отношения с одноклассниками испортились. Начал эпизодически прогуливать занятия. Часто бродяжничал. В составе группы несовершеннолетних совершал мелкие кражи в магазинах. В связи с этим был поставлен на учет в комиссию по делам несовершеннолетних. В 14 лет начал курить. Дышал парами клея Момент. На фоне употребления летучих растворителей развилась токсикомания. С этим диагнозом был поставлен на наркологический учет в районном наркодиспансере. Критичность к опыту токсикомании отсутствует. Об употреблении растворителей рассказывает в положительном ключе. По словам больного: «начал употреблять из-за ощущения брошенности, ненужности, обиды на мать и чувства унижения со стороны ее сожителя. Во время периода эйфории видел красочные галлюцинации, чувствовал спокойствие, расслабленность».
В 15 лет впервые попробовал алкоголь. Эпизодически выпивает преимущественно слабоалкогольные напитки: пиво, коктейли, вино. Частота эпизодов составляет раз в два-три недели. Нравится первая стадия опьянения. По словам больного это позволяет ему расслабиться, снять нервное напряжение. Запои, абстинентный синдром отсутствуют.
Закончив 9 классов поступил в колледж по специальности: «мастер кузовных работ». Через год был отчислен в связи с пропусками, неуспеваемостью. Спустя год по настоянию матери поступил в училище на автослесаря. В училище получал большое количество взысканий от преподавательского состава. Склонен к конфронтации со старшими. Постоянно вступал в споры с педагогами, вел себя вызывающе. С ровесниками держал дистанцию. Авторитетом не пользовался. Характеризовался, как ученик со слабыми способностями, сложным характером. Официально не работал. Периодически подрабатывал разнорабочим или мелким ремонтом автомобилей в гаражах. Жил с матерью. Она погибла, когда пациенту исполнилось 19. После этого он почувствовал себя свободным. К службе в армии оказался непригоден.
Анамнез
Ингаляционное употребление анаши первый раз случилось в возрасте 17 лет. Пациент считает, что основным мотивом являлось желание попробовать, получить новые ощущения. Первый опыт не принес сильных чувств. Только незначительную тошноту и головокружение. Повторно попробовал анашу спустя полгода. Почувствовал расслабление, ощущение спокойствия. Далее эпизоды составляли 3-5 раз в месяц в течение 8 лет. За этот период была одна инъекционная проба героина и 2 интраназальных. Они сопровождались выраженной тревогой, ощущением паники, страха, головной болью, рвотой. Впечатление от использования оказались негативные. С 23 лет начал употреблять синтетические наркотики нового поколения. Ощущение от первой пробы солей очень понравились: эйфория, двигательное и половое возбуждение, желание общаться, прилив сил. Физически отмечалась тахикардия, ксеростомия, гипергидроз, потеря остроты зрения. Состояние эйфории длилось 3-4 часа. Отмечались нарушения сна, инсомния. После этого возникало резкое снижение настроения, стойкая дисфория, апатия, отсутствие аппетита. Спустя несколько суток состояние стабилизировалось.
Начал употреблять МДВП для усиления потенции, сексуальных переживаний. Во время наркотического опьянения вступал в гетеросексуальные, гомосексуальные контакты. На фоне курения синтетических солей возникло поражение дыхательного аппарата. Пациент жаловался, что после приема наркотика ингаляционно возникало ощущение ожога ротоглотки, горла, боли при дыхании, сильный приступообразный кашель. Такое состояние продолжалось несколько суток после употребления.
Попытки отказа от психотропного вещества провоцировали астено-депрессивный синдром с характерной триадой: гипобулией, брадифренией, дистимией. По мере роста толерантности Т. увеличивал дозу. На этом фоне развился параноидальный бред с галлюцинозом. Фабула бреда носила характер преследования, угрозы жизни. Пациенту казалось, что за ним следят, хотят его отравить. Возникало ощущение, что его окружают враги. Он сорвал дома обои, потолочное покрытие, разбил телевизор, ноутбук. Пытался найти, где установлено видеонаблюдение.
Одна порция наркотика не снимала симптомы. Поэтому эпизоды употребления приняли многодневный характер. За один прием больной выкуривал 2,5-3 дозы. На наркотики уходили практически все деньги. Чтобы раздобыть средства согласился «делать закладки». По совету наркодилера перешел на инъекционный способ употребления. Первый раз по словам пациента был вынужден прибегнуть к этому способу, поскольку после непрерывного пятидневного эпизода возникло ощущение отсутствующего тела. Когда прояснилось сознание у него это так напугало больного, что он решил принять еще дозу, чтобы избавиться от «навязок». В пакетиках соли практически не осталось. Поэтому вспомнив совет наркодилера он развел остатки МДВП водопроводной водой и попытался ввести в вену. Результат не помнит, поскольку потерял сознание. Пришел в себя примерно через сутки. Чувствовал себя очень плохо. По словам Т. «ощущение было, что я умираю. У меня болело все тело, голова, мышцы, кости». После неоднократной рвоты решил попросить соседей о помощи. Те вызвали скорую. Пациента госпитализировали в наркологический стационар. Там провел 21 день. От реабилитации категорически отказался. На момент выписки критическое отношение к своему состоянию отсутствовало. Больной уверял, что самостоятельно справиться с тягой к наркотикам. Наличие аддикции отрицал. Период ремиссии после выписки составил 2 месяца.
Возобновил употребление, чтобы снять ощущение похмелья после употребления алкоголя (1,5 литра водки). Сначала употреблял ингаляционно эпизодически. Спустя три месяца окончательно перешел на парентеральный способ. Мотивировал это тем, что при внутривенном введении ощущения были более выражены, эмоционально окрашены. В момент инъекции больной испытывал сильное половое возбуждение, эйфорию, чувство восторга. Дополнительно отмечал неприятный вкус жженой резины во рту, тахикардию. Положительные эмоции спустя 20-30 минут сменялись тоской, опустошенностью. Поэтому эпизоды приема синтетического наркотика участились до 4-х — 5-ти раз в сутки. Ингаляционный и интраназальный прием не снимали симптомов абстиненции, поэтому больной полностью перешел на инъекционный способ.
Перед принудительной госпитализации Т. на фоне галлюциноза и обострившегося параноидального бреда выбрасывал вещи, мебель из окна. Соседи обратились в полицию. Полицейские вызвали психиатрическую бригаду. Больного в тяжелом состоянии доставили в стационар.
Объективное обследование
Пациент истощен. ИМТ составляет 17,5. Выглядит неопрятным, неряшливым. На момент госпитализации сознание помрачено, не ориентируется в собственной личности, месте и времени. Психопродуктивная симптоматика положительная. Наблюдаются галлюцинации, двигательные расстройства, психомоторное возбуждение. После применения оланзапина состояние улучшилось. Сознание прояснилось. Пациент сумел сориентироваться в местонахождении, времени, собственной личности. Стал доступен контакту. Отмечается ярко выраженная астения. Во время осмотра стремиться лечь на кушетку. Периодически замолкает, отворачивается. Речь крайне замедленная. На вопросы отвечает после паузы. Отмечается повышенная эмоциональная лабильность. Эмоциональный фон крайне нестабилен. Быстро меняется от агрессии, до тревоги и слез. Периодически больной впадает в апатию. Начинает метаться по кабинету врача со словами: «что я тут делаю». Реагирует только на громкий голос, короткие четко произнесенные фразы. Отвечает односложно, но по существу. Понимает смысл сказанного. Без вербальной стимуляции сразу замолкает.
Соматоневрологический статус: ЧСС 102; АД 130/80; t 37,4. Стоит с поддержкой, в позе Ромберга неустойчив. Умеренно повышены рефлексы D=S рук. Зрачки равные.
Критическое восприятие отсутствует. Суждения поверхностные. Себя характеризует адекватным, спокойным, бесконфликтным человеком. На фоне оланзапина бредовые идеи, психопродуктивная симптоматика купированы. Тестирование на скрытый галлюциноз отрицательное. Внимание привлекаемое, неустойчивое. ЦНС резко истощается при нагрузках. Суицидальные мысли, попытки отсутствуют. Сосредоточен на своих переживаниях. Ведущим мотивом является острое желание употребить наркотик. Сожалеет, что в связи с длительным стажем употребления МДВП не оказывает желательного эффекта.
Лабораторные анализы
Имунохромотаграфический анализ мочи выявил наличие метилендиоксипировалерона. Общий анализ крови, мочи — без патологий. БАК: АСТ 178; АЛТ 232; ГГТП 170 Ед/л.
Аппаратные исследования:
Рентгенография выявила интерстициальный фиброз, усиление легочного рисунка, участки матового стекла, эозинофильные инфильтраты. Эти признаки характерны для поражения легких, эмфиземы, пневмосклероза.
ЭЭГ: синусовый ритм, ЧСС 102 удара в минуту.
УЗИ брюшной полости показало увеличение размера печени, повышенную эхогенность, диффузную неоднородность. Желчный пузырь, селезенку, сосудистый рисунок без особенностей. Протоки не расширенные.
КТ головного мозга: глобальная кортикальная атрофия умеренной степени, лакунарные кисты в базальных ядрах височных, лобных долей.
Диагноз
F15.03. Острая зависимость средней тяжести от симуляторов, осложненная абстинентным синдромом.
Лечение
Была проведена инфузионная терапия. Получал антидепрессанты, транквилизаторы, метаболиты, витаминотерапию. Симптоматическое лечение включает ноотропы, гепатопротекторы. Для коррекции массы тела назначена нутритивная терапия. На 4-е сутки состояние пациента улучшилось. Эмоциональный фон стал более стабильным. Ушла тревожность, гипотимия. Нормализовались сон, аппетит. Астеническая симптоматика в легкой форме сохранялась на протяжении 14 дней лечения.
Больной выполнял назначения врача, придерживался больничного режима. С медицинским персоналом был вежлив, с другими пациентами общался мало, но в конфликты не выступал. Выписался на 14-е сутки. Согласился на помещение в реабилитационный центр. Настроен на дальнейшую терапию и полный отказ от приема наркотиков.
Заключение
Лечение в условиях стационара недостаточно для избавления от аддикции. Терапевтическая ремиссия, полученная в таких условиях сомнительна, что показал первый опыт госпитализации Т. в наркологический стационар. Длительная комплексная психотерапевтическая, медикаментозная, социальная коррекция в условиях реабилитационного центра позволяет улучшить прогноз.