Клинический случай постаддиктивной ипохондрии, ассоциированный с употреблением алкоголя
С античных времен ипохондрия считалась тяжелым расстройством. Она была описана еще Гиппократом. Гален считал ее одним из видов меланхолии. Сейчас клиницисты выделяют несколько нозоформ болезни: обсессивная, депрессивная, бредовая. Соматоформное ИР относится к невротическим вариантам. Все нозологические единицы связаны с расстройствами личности, в том числе постаддиктивная ипохондрия. Она относится к не бредовым формам. Формируется в рамках фазной динамики РЛ с врожденной патологией влечений. Сопровождается стойким снижением интереса к социальной жизни.
Введение
В качестве клинических примеров приведена история обследования и лечения пациента с симптоматикой, характерной для расстройств личности. Больной в первой половине жизни отличался активной жизненной позицией. Его личностные характеристики включали энергичность, стеничность. В анамнезе присутствует паникоподобный приступ. После него образ жизни меняется на противоположный. Пациент становится астеничным, тревожными. У него возникает ощущения угрозы здоровью и жизни. Присутствуют сенестопатии, представленные тягостными ощущениями с отсутствующей явно локализацией. Коэнестезиопатия сопровождается выраженным отставленным эффектом. У больного развивается ощущение, что жизнь лишена смысла. Тектоническое воздействие на самосознание приводит к путанице в отношении идентичности. Человек полностью поглощен болезнью. Это формирует стойкий болезненный модус поведения, полярный здоровому. Каждый из пациентов убежден, что расстройство нанесло существенный ущерб соматическому состоянию. Эта идея постепенно полностью овладевает больными.
Совокупность этих признаков соответствует клинической картине постаддиктивной ипохондрии.
Клинический пример
Пациент В.Д. 51 год. Раньше работал водителем автобуса в автоколонне. Анамнез раннего возраста без особенностей. Беременность, роды матери без патологий. Развивался в соответствии с возрастными нормами. В 18 лет пошел на срочную службу в армии. Служил 2,5 года. Из них полтора года принимал участие в боевых действиях в горячей точке. После окончания срока службы долго не мог освоиться в обычной жизни. Наблюдалось расстройство сна, кошмары, повышенная тревожность, флэшбеки. Со временем негативные воспоминания удалось вытеснить в область бессознательного. Сумел социально адаптироваться. Устроился водителем автобуса в автоколонну. Считает себя выносливым человеком. Гордится, что 14 лет работал 12-часовыми сменами. Стаж курения составляет 20 лет. Последние 3 года сумел избавиться от никотиновой аддикции. Поводом стало развитие непереносимости табачного дыма на фоне страха ухудшения состояния. Систематически выпивал 2 раза в неделю 300-400 грамм крепкого алкоголя. Критичность к своему состоянию снижена. В.Д. отрицает наличие зависимости, запоев. Толерантность к спиртному высокая.
Анамнез
Первые признаки расстройства развились 8 лет назад после эпизодов употребления спиртного. Больной чувствовал головную боль, ксеростомию, повышение артериального давления. На фоне происходящего снизил дозу спиртного. Три года назад в апреле перенес продолжительный спонтанный приступ астении. Он сопровождался повышенной утомляемостью, апатией, снижением концентрации внимания, вялостью. Это сказалось на профессиональной деятельности. К врачам не обращался.
Спустя 4 месяца В.Д. стало плохо за рулем в момент управления автобусом. Ему пришлось сойти с линии. Осмотр выявил артериальную гипертензию с показаниями 210 на 160 мм ртутного столба. Больной отказался от госпитализации. Лечение проходило в формате дневного стационара. На фоне подъема давления возникли приступы ипохондрии. Они сопровождались паникой с ощущением онемения конечностей, головокружением. После курса терапии трижды наблюдались эпизоды стойкой артериальной гипертензии с последующей госпитализацией. При подъеме давления отмечалась сенестопатия. Симптоматика укладывается в клиническую картину коэнестезиопатии.
Панические приступы носили столь ошеломительный характер, что привели к тектоническому сдвигу в сознании пациента. В прошлом активная жизненная позиция сменилась на противоположную. Появился страх не вернуться домой. На его фоне развилось ограничительное поведение.
Во время последней госпитализации в терапевтическое отделение стал свидетелем смерти соседа по палате. Это еще сильнее усугубило состояние погружения в болезнь. Появились сложности с засыпанием, кошмары. На фоне снижения аппетита похудел на 18 килограмм.
Жалобы
Субъективные жалобы на «непонятные боли, головокружение, шум в голове, отчуждение тела, сильный страх «. В последние годы развилась непереносимость курения, жары, мороза. Во время клинической беседы отмечается несвойственная вялость, апатия, отсутствие интереса к жизни, ангедония. Пациент описывает себя в прошлом, как ответственного, физически активного, работящего человека. Говорит, что с детства всегда в движении. Считает себя сдержанным, неконфликтным, склонным к эмпатии. О себе рассказывает скупо.
Объективный осмотр
Отмечается общая вялость, застылость в облике. В ортостазе возникает головокружение. Эндокринная стигматизация привела к снижению избыточного веса (исходная масса тела 123 кг) на 18 килограмм.
Обследование
Применялись следующие стандартизированные шкалы: шкала Гамильтона, Шихана, Шкала общего клинического впечатления, PANSS, MADRS, Шкала оценки побочных эффектов, VAS-S.
Патопсихологическое тестирование установило эпилептоидный склад личности. Ранее конституционная характеристика соответствовала соматотонии. Доминантой сознания является болезнь. В основе ограничительного поведения лежит страх ухудшения. Отмечается сильная флотирующая и проспективная тревога. Она усиливается клиническими признаками хронического ПТСР: десинхронизацией вегетативной нервной системой с гипергидрозом, дрожью, ознобом, гипербдительностью, реминисценциями батального характера. При этом развивается патологическое оживление.
Сужение поведенческого ареала провоцируют вторичные фобии: танатофобия, демофобия, страх лифта, аутофобия. Эпизодически возникают приступы соматодеперсонализации с отчуждением частей тела.
Эмоциональный фон снижен. Преобладает тревожная дистимия, тревожная ригидность когнитивной сферы.
Ведущей является симптоматика тревожного ипохондрического расстройства. Ярко выражены катестезические идеации, коэнестезиопатия. Модус поведения ограничительный.
Диагноз
F45.2 Ипохондрическое расстройство, F06.4 Органическое тревожное расстройство.
Терапия
Фармакотерапия включала кветиапин перорально, флувоксамин перорально, кломипрамин внутривенно капельно в комбинации с диазепамом. Курсовая поддерживающая терапия: амитриптилин 100 мг в сутки в сочетании самисульпридом. Дополнительно проводилась позитивная и когнитивно-бихевиоральная психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии.
Резюме
Ведущая конституционная характеристика — соматотония с отсутствием явной асоциальной направленности. Акцентуированный эпитимный психотип. Манифестация произошла на фоне алкогольного эксцесса с артериальной гипертензией в сочетании с ПТСР. Болезнь сопровождалась паническими приступами, приведшем к экзистенциальному кризису с последующим развитием ипохондрии. После стационарного лечения в отделении неврозов на прием не обращался.
Результаты
Пациент осматривался на этапе развернутого ипохондрического расстройства в постаддиктивной форме. После тяжелого паникоподобного манифеста у него возникло изменение самосознания сопоставимое с экзистенциальным кризисом. Известно, что В.Д исходно отличался повышенной выносливостью, работоспособностью, высоким жизненным тонусом. В преморбидный период присутствовала соматотония. В первой половине жизни она социально приемлема, сопровождается культом движений, спорта, здорового тела, поэтому не привлекает внимание клиницистов. Такая ситуация усилила контраст между жизнью до и после болезни. Триггером послужил алкогольный эксцесс с соматическим ухудшением (артериальная гипертензия). Происходит медицинская аддикция замещающая доболезненные пристрастия. Расстройство сферы влечений трансформируется в психопатологический синдромокомплекс. Появляется приверженность к многочисленным обследованиям, частым обращениям за медицинской помощью.
Ведущим проявлением является витализированная астения, сопровождающаяся множественными патологическими телесными ощущениями, соматодеперсонализацией. Коморбидным расстройством стало ПТСР полученное при травмирующей боевом опыте.
У В.Д. отмечается затяжная соматизированная фаза. Катамнез 3 года. Во время нахождения в стационаре получал профильные препараты в рутинных дозах. После курса терапии пациент на прием не обращался.
Заключение
Важно на этапе обследования выявлять постаддиктивную ипохондрию. Она напрямую влияет на динамику развития болезни и ее прогноз. Первым этапом ее лечения становится медикаментозное купирование панических приступов, тревожно-депрессивной составляющей. Поддерживающая терапия направлена на снижение риска повторения экзацербаций острых ипохондрических пароксизмов. Третьим этапом становится профильная психологическая коррекция.
На этапах реабилитации резидуальная симптоматика приводит к повышенному увлечению экстремальными оздоровительными практиками. Поскольку конституционный паттерн неизменен на их основании возможно сформировать адаптивный вариант аддикции здорового образа жизни.
