Клинический случай психоза на фоне интоксикации синтетическими каннабиноидами
Распространенность неинъекционных синтетических каннабиноидов, относящихся к психотропным наркотическим веществам растет ежегодно. Влияние каннабиноидов растительного происхождения на организм человека изучено хорошо. Спайсы в отличие от природных ПАВ содержат большое количество разнообразных примесей, что усложняет исследование их воздействия. Установлено, что они отличаются быстрым ростом толерантности, психической, физической зависимости. Для синтетических наркотиков каннабиноидной группы характерна иная динамика аддикции. Риск развития психозов при их употреблении выше. Клиническая картина при этом сходна с эпизодами шизофрении, что затрудняет дифференциальную диагностику и выбор алгоритма терапии, ухудшает качество жизни пациентов. Общими признаками является нетипичная симптоматика психоза, многообразие и стойкость психотических проявлений, преимущественно молодой возраст больных. Другой нозоформой, с которой требуется дифференциация является острое полиморфное психотическое расстройство.
История болезни
Больной О. 23 года, житель Коломны. Поступил в отделение реанимации и терапии психиатрического стационара по скорой в состоянии средней тяжести.
Анамнез
Отягощенная наследственность по наркологии. Оба брата отца страдали алкоголизмом. У матери первая беременность, первый ребенок. Беременность желанная. Матери на момент родов было 39 лет, отцу 45. Беременность тяжелая. В первом триместре токсикоз. Угроза выкидыша на двенадцатой, двадцать третьей, тридцатой недели. На поздних сроках гестоз беременной. Роды путем кесарева сечения на 37-й неделе. В первые годы жизни развитие соответствовало возрастным нормам. В детстве перенес ОРВИ, отит, ангину, ветряную оспу. В детский сад пошел с трех лет. Плохо адаптировался, тяжело переживал разлуку с матерью. Большую часть времени проводил один. Предпочитал спокойные занятия. Не любил коллективные, подвижные шумные игры. Стремился избегать сверстников.
В общеобразовательную в школу пошел с 6,5 лет. Учеба давалась легко. Успеваемость была выше средней. Благодаря развитому аналитическому, логическому мышлению особенно хорошо давались точные науки: математика, физика, химия. Отношения с одноклассниками были ровными, но дружбы ни с кем не было. По словам О. он стремился к коммуникации, но общение давалось ему тяжело. Пациент не умел, знакомиться, подбирать темы для разговора, поддерживать общение.
В свободное время читал книги, играл в компьютерные игры. Увлекался нестандартными математическими задачами, программированием, историей. Отличался тесной эмоциональной привязанностью к матери. Описывает ее как «заботливую, понимающую, добрую». Отношения с отцом холодные. Регулярные конфликты на почве нежелания пациента заниматься спортом, закаляться. Разговоры об отце поддерживает неохотно. Жалуется на непонимание, излишнюю строгость с его стороны.
Когда пациенту было 11 лет родители развелись. Несмотря на прохладные отношения с отцом, развод переживал тяжело. Появилось заикание, энурез, боязнь темноты. Вынужден был спать с матерью. Из-за кошмаров постоянно не высыпался, страдал дневной сонливостью. Из-за этого успеваемость снизилась. Мальчик стал рассеянным, не мог сосредоточиться. По воспоминаниям больного: «Чтобы абстрагироваться от реальности, начал почти все время проводить в компьютере. Зарегистрировался в соцсетях. Там у меня появились друзья, с которыми я мог поговорить на любые темы. В реальности у меня по-прежнему не получалось нормально общаться с людьми «.
После 11-го класса поступил в технический ВУЗ на специальность «защита компьютерных программ и технологий». Учеба давалась легко. Учиться нравились. У педагогов О. был на хорошем счету. Среди однокурсников появились приятели. Чтобы поддерживать новые знакомства стал ходить в перерывах между парами курить. В 19 лет попробовал табак. Ощущения не очень понравились, но хотелось «поддержать компанию». В 20 лет впервые попробовал алкоголь (пиво). В состоянии опьянения чувствовал эйфорию. Стал более раскованным, общительным. Это ощущение понравилось. С друзьями из университета стали собираться 1-2 раза в месяц. Общались, играли в настольные игры, компьютер, немного выпивали слабоалкогольные напитки. В основном пиво, вино или коктейли. Пациенту нравилось общение с ребятами из группы. Он почувствовал, что окружающие его принимают. О. не стремился достичь стадии выраженного опьянения. Употреблял спиртное, чтобы чувствовать себя более раскованным, интересным, веселым. Зависимость от алкоголя отрицает. Говорит, что мать никогда не видела его пьяным, даже не знала, что он выпивает. Объяснил, что вкус алкоголя ему не нравится, поэтому он отдает предпочтение сладким напиткам вроде вина или коктейля. Особенно нравились со вкусом дыни и клубники.
На третьем курсе познакомился с двумя парнями с соседнего курса. Они приехали из Казахстана. Часто пересекались в одной компании, начали общаться. Эти молодые люди во время встречи на квартире одного из однокурсников предложили покурить спайс. Пациент испытывал страх перед наркотиком, но под влиянием приятелей согласился. Его приятели убедили, что от однократного употребления ничего не будет, и он постеснялся отказаться.
После ингаляционного употребления синтетического каннабиноида почувствовал выраженное головокружение. Потерял сознание. Приятели вызвали скорую помощь. Хозяин квартиры, который дождался прибытия врачей умолчал об эпизоде употребления спайсов.
Его госпитализировали. В машине СМП пришел в себя. При этом сознание оставалось спутанным. Больной порвался встать, демонстрировал признаки психомоторного возбуждения.
Объективное обследование
В момент поступления находится в сознании, путается в месте, времени. Свою личность осознает. Внешне выглядит опрятно. Телосложение правильное, астеническое. ИМТ в норме. Кожные покровы чистые, влажные, цианотичные. Отмечается гипотонус мышц. Лежит на кушетке в пассивном положении. Движения плохо координированные, медленные, неловкие. Присутствует заторможенность. Язык по бокам обложен белым налетом. Отмечается гиперсаливация. Склеры инъецированные. Зрачки равные, расширенные. t 35,9. АД 80/40. ЧСС 112 ударов в минуту. Тоны сердца чистые, ритмичные. Дыхание везикулярное, в легких чисто. Хрипов нет. Живот безболезненный, мягкий. Селезенка, печень не пальпируются.
Психический статус: при поступлении больной не осознавал, где он находится. Правильно называл свои ФИО, возраст. Отмечается заторможенность, ярко выраженная астения. Большую часть времени лежал на кушетке. Время от времени делал безуспешные попытки встать. Обращенную речь понимает плохо. Отвечает односложно, с задержкой. Темп речи замедленный. Мышление малопродуктивное. Больной поглощен внутренними переживаниями. Периодически неразборчиво бормочет, всматривается в пространство.
Неврологический осмотр. Зрачки равные, содружественные, округлой формы. Присутствует мидриаз. Реакция на свет сохранена, но замедлена. Язык по средней линии. Менингеальные знаки отсутствуют. Сухожильные рефлексы снижены. Анизорефлексии не наблюдается. Болевая чувствительность ниже нормы.
Лабораторная диагностика
Анализ мочи методом ИХА, ГХ/МС обнаружил вещества, относящиеся к синтетическим каннабиноидам группы 5F-AB-PINACA.
Диагноз
Психические, поведенческие расстройства, вызванные употреблением синтетических каннабиноидов. Код по МКБ-10 — F12.53.
Динамическое наблюдение
После поступления состояние ухудшилось. Отмечается эмоциональная лабильность. Растерянность сменяется страхом, недоумением, благодушием. Речевой контакт отсутствует. В положении лежа совершает стереотипные движения. Периодически вскрикивает, бормочет. Попытки подняться с кушетки остаются безуспешными. Присутствуют признаки обмана восприятия.
После проведения интенсивной терапии впал в глубокий сон. Спустя 14 часов проснулся в удовлетворительном состоянии. Был растерян. Не помнил, как оказался в больнице. Последние события амнезированы. Галлюцинаторные переживания помнит, воспринимает, как реальность. Рассказал, что «защищал Землю от армии злого колдуна».
Отмечается общая слабость. На вторые сутки после купирования острого симптома переведен в наркологический стационар для прохождения дальнейшего лечения. Астенический синдром сохранялся на протяжении недели. После курса сертралина астения купировалась. Критическое восприятие к галлюцинациям сформировалось не полностью. Больной осознает, что происходящее похоже на фантастику, но не уверен, что причиной послужило употребления синтетических каннабиноидов.
После прояснения сознания пациент стал замкнут. С медицинским персоналом, другими больными общается мало, неохотно. С осторожностью сообщает информацию о себе. От групповой терапии отказался. Индивидуальные сессии посещал.
Три месяца после эпизода употребления страдал дисфорией, дистимией. Бредовые идеи, психотические признаки отсутствуют. Жаловался на нарушения зрения: смазанность изображения при повороте головы. Спустя три месяца симптомы редуцировались. Осталось стойкое чувство ангедонии.
После выписки отказался от посещения психиатра, реабилитации, поддерживающей терапии. Регулярно наблюдался у районного нарколога. Был снят с учета. При осмотре невролога, окулиста патологий не обнаружено.
Синтетические каннабиноиды больше не употреблял. Успешно продолжил обучение в ВУЗе. Круг общения не менял.
Лечение
В связи с психомоторным возбуждением была проведена фиксация. Назначены: ремаксол 400 мл; стерофундин 400 мл; ШО 0,9% 400 мл инфузионно. Симптоматическая терапия включает Аспаркам, Мексидол, цитофлафин. Внутримышечно введен раствор Феназепама.
После выхода из острого состояния получал хлорпротиксен 5 мг, Феназепам 1 мг на ночь; сертралин 50 мг по утрам в течение 14 дней.
Рекомендации
Выписан под присмотр матери. Рекомендовано прохождение психоневрологического обследования в районном ПНД для исключения эндогенных расстройств шизофренического спектра.
Обсуждение
Больной страдает отягощенной наследственностью в связи с алкоголизмом родственников отца. Родился от поздней, неблагополучно протекавшей беременности. С детства прослеживаются акцентуации шизоидных черт:
- сложности при социальной адаптации;
- стремление к уединению;
- замкнутость;
- нелюбовь к активному времяпровождению;
- застенчивость;
- затруднения в построении коммуникации с другими людьми.
Развод родителей спровоцировал развитие невроза, осложненного энурезом, ночными кошмарами.
Первые пробы табака, спиртосодержащих напитков связаны с желанием стать своим в коллективе. Они спровоцированы влиянием окружения. Употребление синтетических каннабиноидов вызваны аналогичными причинами. Аддикции к психотропным веществам отсутствуют.
Особенностями переменного острого психоза являются:
- Психотическое состояние манифестировало на фоне однократного ингаляционного употребления наркотического препарата.
- Коллаптоидное состояние, вегето-сосудистая дисфункция перед полным развертыванием клиники.
- Постепенное усложнение симптоматики, фантастические сноподобные галлюцинации, онейроидное помрачение сознания.
- Кататония.
- Длительный сон, приведший к критическому выходу из психоза.
- Продолжительность приступа менее суток.
- Амнезия с последующим восстановлением воспоминаний о галлюцинаторных переживаниях.
- Медленный регресс остаточных клинических признаков.
Выше приведенные признаки свидетельствуют об экзогенным интоксикационном характере этого состояния. Воспоминания о событиях предшествовавших поступлению в больницу амнезированы. Память о галлюцинаторных переживаниях частично сохраняется. Остаточные явления отличаются повышенной стойкостью. Они наблюдаются в течение трех месяцев. Сопровождаются ощущением, что в мире «что-то не так». Чтобы исключить эндогенные заболевания, в пользу которых говорят данные катамнеза, преморбидное состояние больного.
Вывод
Приведенный клинический пример говорит о возможности развития острого психоза даже при однократном употреблении ПАВ. Это состояние сопровождается сложной полиморфной клиникой, длительной редукцией остаточных проявлений. Для установления связи между приемом синтетических каннабиноидов и психоза требуется лабораторное исследование, анализ биологических сред.