Клинический случай сочетания саркопенического ожирения и трофологической недостаточности у больного с алкогольным панкреатитом
Трофологической недостаточностью (ТН) называется дисбаланс между потребностью организма в питательных веществах и их поступлением. Она связано с погрешностью в питании или нарушением утилизации питательных веществ. Одной из наиболее распространенных причин развития первичных и вторичных форм является хронический панкреатит. На его алкогольную форму приходится 40-80% случаев. Алкоголизм приводит к развитию мальабсорбции, истощению питательных веществ, изменению питательного статуса, воспалительным компонентам. Это состояние характеризуется избыточным развитием жировой ткани, в сочетании с дефицитом мышечной массы.
На основании этого случая показаны сложности диагностики ТН при саркопеническом ожирении, хроническом панкреатите в случае использования исключительно индекса массы тела.
Анамнез
Пациент А. 28 лет переведен в наркологический стационар из хирургического отделения, куда поступил с жалобами на тупые опоясывающие боли в верхнем квадранте живота, тошноту, слабость. Болевой синдром усиливался после приема пищи, алкоголя. В хирургии состояние пациента было стабилизировано. У больного была верифицирована дисфункция поджелудочной железы экзокринной природы. На фоне ферменты заместительной терапии, приема питательных смесей был отмечен положительный эффект. Работа эндокринной системы нормализовалась. При этом ТН потребовала более длительного лечения.
Причиной госпитализации в наркологическое отделение является абстинентный синдром на фоне отказа от спиртного.
Пациент работает токарем на заводе. Образование средне-специальное. Холост. Детей нет. Проживает с родителями.
Употребляет спиртосодержащие напитки в течение 5 лет. Предпочитает слабый алкоголь (пиво) в количестве 6-7 л в 2-3 раза в неделю. Толерантность к спиртному в 1,5 раз выше нормы. Длительность эпизодов употребления составляет 1-3 дня. Курит 10 лет по 40 сигарет в день. ИК — 20 пачка/лет. Высокая опасность развития ХОБЛ.
Субъективные жалобы
Диагноз хронический панкреатит был верифицирован 3 года назад. На фоне нарушения диеты, злоупотребления спиртосодержащих напитками периодически наблюдается обострение ХП. При последней госпитализации на фоне отказа от алкоголя развился абстинентный синдром. Больной жалуется на жажду, ксеростомию тремор рук, тошноту, головную боль.
Объективное обследование
Состояние средней степени тяжести. Индекс массы тела — 34 кг/м2, ОП — 28 см, ТСКТ — 12 мм, ОМП — 25,2 см. АД 134/85. ЧСС 96. Периферических отеков нет. Дизурические явления отсутствуют. Синдром поколачивания и симптом Пастернацкого отрицательные. Сердечно-сосудистая система, органы дыхания — без патологических изменений. Сознание ясное. Хорошо ориентируется во времени, пространстве, личности. Критичность сохранена. Язык обложен сухим желтоватым налетом. Выраженный гипергидроз. Кожные покровы лица и верхней части тела гиперемированы.
Для верификации трофологической недостаточности использовались специфические опросники: Скрининг пищевого риска NRS 2002 и MUST. Это универсальный скрининговый метод оценки недостаточности питания. Наличие и продолжительность хронической алкогольной аддикции, сопровождающейся интоксикацией определяли с помощью модифицированной «Сетки LeGo», анкеты «постинтоксикационного алкогольного синдрома».
При пальпации живота выявлен болевой синдром в правом верхнем квадранте эпигастрии. Нижний полюс селезенки не прощупывается. Перкуссия печени — 9x8x7 по Курлову.
Неврологическое обследование показало усиление сухожильных рефлексов, пошатывание в позе Ромберга. Отмечается выраженный тремор верхних конечностей.
Лабораторные исследования
Был проведен анализ на общий белок, белковые фракции (альбумин), лимфоциты. Выявлены: общий белок — 62 г/л (N — 65-85 г/л), амилаземия (272 ммоль/л, N — 25-220 Ед/л), липажемия (103 Ед/л, N — 13-45 Ед/л), альбумин — 34 г/л (N — 33,357,1 г/л). По результатам общего анализа крови установлена лимфопения.
При копрологическом исследовании состояние стула кашицеобразное. Фекальная эластаза — 1 — 125 мкг/г (N — 200500 мкг/г). В анализе кала: жир нейтральный, соли жирных кислот, амилорея, креаторея, бак.посев показал избыточный рост Протеус мирабилис (Proteus mirabilis). Общий анализ мочи без пологий.
ЭГДС — поверхностный гастродуоденит. УЗИ брюшной полости показало увеличение размеров поджелудочной железы, расширение панкреатического протока и уменьшение эхогенности, диффузные изменения ткани органа. Отмечается стеатоз печени.
Диагноз
Хронический алкогольный токсико-метаболический панкреатит С2 по Buchler (K86. 1); трофологическая недостаточность (E63.1), абстинентный синдром 1-й степени (F10.4); алкогольная аддикция I степени (F 10.2), саркопеническое ожирение I степени (E66.9)
Терапия
Назначена высокодозовая ферментозаместительная терапия (> 100 000 ЕД/сут), витамин D. В хирургическом отделение А. получал креон 30000 ЕД, эншур 2. В качестве комбинированного лечения назначены ингибиторы протонной помпы. На фоне терапии диспепсические явления купированы в 1-е сутки, болевой синдром — на 3-е сутки.
Для купирования симптомов абстиненции было проведено инфузионное лечение, алпразолам, пирацетам, фенибут. Витаминная терапия включает магния сульфата (5-10 мл 25% раствора), витамины группы В, С, РР.
После курирования ПС применялись следующие психотерапевтические методики: когнитивно-поведенческая, рациональная, комплаенс-психотерапия, мотивационное интервью.
Рекомендации
Поскольку саркопеническое ожирение ассоциируется с сердечно-сосудистым риском, ИБС, сахарным диабетом, развитием метаболического синдрома, остеопороза пациенту необходимо каждые 3 месяца проходит диспансерный осмотр эндокринолога с контролем показателей. Нужно лечение средой, нормализация образа жизни, питания. Поддержание трезвости. ТН легкой степени требуют более длительного приема ферментов, сипингового питания.
Заключение
В большинстве случаев при синдроме трофологической недостаточности (ТН) у пациентов наблюдается снижение индекса массы тела. Клинический случай пациента А. показывает, что в медицинской практике встречается сочетание ТН с ожирением. У таких людей выше риск осложнений, хуже прогноз. Саркопеническое и остеосаркопеническое ожирение — крайне неблагоприятные для диагностики и лечения, сложные метаболические нарушения. Они коррелируют с высоким уровнем осложнений, сочетанных патологий, сердечно-сосудистого, кардиоваскулярного риска, летального исхода. Состояние усугубляется малоподвижным образом жизни, нерациональным, несбалансированным рационом, алкогольной аддикцией, табакокурением.
При выписке из наркологического стационара больной имел твердую мотивацию на ведение трезвого образа жизни. При дальнейшем амбулаторном наблюдении, прохождении групп само- и взаимопомощи прогноз лечения алкогольной зависимости благоприятный.
