Клинический случай: алкогольный делирий
Делирий — наиболее тяжелая форма металкогольного психоза. Возникает преимущественно на II, III стадии аддикции. Чем выше уровень потребления спиртосодержащих напитков, тем выше частота встречаемости делирия. Манифестирует на этапе отмены алкоголя. Возникает спустя несколько дней после прекращения употребления, когда уровень содержания этанола в крови резко снижается.
Введение
Пациент Р. 42 года поступил в психиатрический стационар по скорой из хирургического отделения клинической больницы. Туда был госпитализирован с острой опоясывающей болью в эпигастрии, неукротимой рвотой. Был диагностирован острый панкреатит. Длительность алкогольного эксцесса до госпитализации составляла 12 дней.
Субъективные жалобы
Спустя два дня больной начал жаловаться на кошмары во сне. Постоянно просыпался. Стал беспокоен, тревожен. Наблюдалась выраженная гиперемия лица, гипергидроз, тахикардия. Периодически жаловался, что из коридора больницы в палату летят комары. Эмоциональное состояние менялось от приподнятого до ярко выраженной ажитации. Был уверен, что в соседней палате «голоса» постоянно обсуждают его поведение, ругаются на него за пьянство, обзывают, грозятся убить. По мере развития галлюциноза пациент «начал видеть», как из больничного окна «тянется мертвая рука и ворует у него из прикроватной тумбочки сигареты». При попытках больничного персонала его успокоить впадал в агрессию.
Анамнез
Со слов пациента беременность у матери протекала без осложнений. Естественные роды на 38 недели. В детстве часто болел ОРВИ.
Впервые попробовал алкоголь в 13 лет с подачи пьяного отца. Постоянно употреблять начал с 19 лет после армии. Первые два года выпивал только по выходным. Мог выпивать до литра водки или 5-6 бутылок пива. На сегодняшний день ежедневно выпивает от трех до шести литров пива. Дополнительно еженедельно пьет 1-2 литра водки или коньяка. В армии был опыт курения анаши. Каннабиноидную и иные наркотические зависимости отрицает.
Абстинентный синдром сформировался через 5-6 лет после начала употребления. Сопровождался психоневрологическими проявлениями: нарушением сна, тревожностью, беспокойством, приступами агрессии, тремором верхних конечностей, подъемом АД, цефалгией.
В 38 лет на фоне абстиненции был однократный судорожный припадок. По словам больного: был крайне напуган произошедшим, поэтому принял решение лечиться от алкогольной зависимости. Обратился в государственную наркологическую клинику. Прошел программу инфузионной детоксикации, после чего вшился Налтрексоном на три года. По окончании срока кодировки ремиссия составила полгода. После поездки к дяде на день рождения произошел срыв с уходом в многодневный запой. После него имел место эпизод алкогольного делирия с галлюцинозом. Пациент видел на стене «черного человека».
Семейный анамнез осложнен со стороны отца и дяди по отцовской линии.
Объективное обследование
При поступлении в стационар у больного наблюдается состояние ажитации. Он напуган. Давление 150/100. Кожные покровы бледно-землистые липкие. Потливость повышена. Дыхание нормальное. Хрипы отсутствуют. Тоны сердца чистые. Частота сердцебиения 112 ударов в мин. Живот мягкий, слегка болезненный в левом подреберье. Склеры умеренно желтушные с признаками субконъюнктивального кровоизлияния на первом глазу. Температура повышенная, субфебрильная — 37,2.
Неврологический осмотр показал наличие мышечной гипотонии, гиперрефлексии. На основании клинического анализа крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, повышенное содержание билирубина, ускорение СОЭ. Показатели газового состава артериальной крови: раО2 — 78 мм.рт.ст. Показатели КОС с метаболическими сдвигами в сторону алкалоза. Анализ на ВИЧ, гепатит С, сифилис — отрицательный.
Больной при поступлении возбужден. Осознает себя, называет имя, возраст. Плохо ориентируется в окружающем. Не способен назвать дату. На вопрос: где он находится, понимает, что в «какой-то больнице». К медицинскому персоналу недоверчив. Воспоминания отрывочные. Помнит острую боль в животе, частично госпитализацию в хирургию. Жалуется, что в больнице на него насылали комаров. Хорошо помнит содержание галлюцинаций, воспринимая их, как реальность.
Диагноз
Алкогольный делирий с эписиндромом. Алкогольная аддикция II-III степени. Артериальная гипертензия I степени. Острый панкреатит.
Лечение
Терапия включает:
- Детоксикацию капельно: плазмаферез — 400 мл в/в; декстран — 200 мл в/в; калия хлорид 1% — 100 мл; пентоксифиллин 5 мл на 5% глюкозе; раствор сульфата магния 25% — 10мл; мексидол — 5 мл; Реамберин 400-800 мл 1,5% раствора.
- Симптоматическое лечение: реладорм; метадоксин 600 мг в/в; пирацетам 20% раствор 10 мл в/в, Дротаверин — 80 мг; Лансопразол — 40 мг; Ингитрил — 500 000 КИЕ.
- Витаминотерапия: витамин В1 6% 5 мл в/в до 2 раз в сутки, витамин В6 5% 5 мл в/в (чередовать с В1), никотиновая кислота 1% 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% 5 мл в/в, витамин В12 0,01% 2 мл в/м, фолиевая кислота по 1мг внутрь.
- Для купирования металкогольного психоза: галоперидол — 5 мг; левомепромазин — 30 мг; диазепам — 40 мг; феназепам — 3 мг; лоразепам — 2 мг; тиопентал натрия — 1 г.
Поле проведения антипсихотической, седативной терапии психомоторное возбуждение было купировано. Пациент заснул. После пробуждения спокоен. Ориентируется в пространстве, времени, правильно называет себя. Бредовые идеи, галлюцинации не наблюдаются. Обманов восприятия нет. Боли в животе отсутствуют. Живот мягкий, спокойный. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается.
Отношение к медперсоналу ровное. При опросе путается, рассказывая о своей зависимости. Преуменьшает количество употребляемого. Наблюдается частичная алкогольная амнезия. Последние события помнит смутно, фрагментарно. Больной убежден, что способен контролировать количество выпитого. Наличие аддикции осознает, но преуменьшает ее степень. Наблюдается отсутствие критического восприятия своего состояния.
По отношению к другим пациентам ведет себя грубо. Стремится занять позицию лидера. Отбирает еду, сигареты у слабых больных. Во время ежедневного осмотра врачом психиатром-наркологом заводит псевдофилософские беседы, сыплет околонаучными терминами, стремится понравится, жалуются на «сложную жизнь». Часто рассказывает придуманные факты о себе, заметно, что верит в них. При попытках уличить во лжи, отрицает сказанное.
Рекомендации
Больному рекомендуется охранительный режим. В дальнейшем требуется пройти комплексное исследование брюшной полости, ЭХО-ЭГ. Обязательно прохождение противоалкогольной терапии.
Заключение
На основании этого клинического случая видно, как у пациентов с зависимостью второй -третьей стадии происходит моральное огрубление, постепенная деградация. На фоне абстинентного синдрома наблюдаются эпизоды галлюциноза, психоза. Отмечается развитие алкогольной энцефалопатии.
