Разбор клинического случая пациента с алкогольной этиловой зависимостью
Этиловый спирт негативно влияет на все структуры ЦНС, воздействуя на клеточном и молекулярном уровне. Особенно уязвимы перед этим влиянием подростки, молодые люди. До 25% летальных случаев людей 20-40 лет ассоциированы с приемом спиртосодержащих напитков. Небольшие по размеру молекулы этилового спирта легко проникают сквозь мембрану клеток, накапливаясь во всех тканях организма. Это приводит к нарушению нейропсихологической активности. На поздних стадиях аддикции на 40% увеличивается риск развития депрессивных расстройств, суицидальных мыслей и попыток. Ситуация часто осложняется наличием генетической предрасположенности у родственников первой линии.
Объективный анамнез
Пациент Г. мужского пола, 29 лет. Доставлен в стационар наркологической клиники впервые по направлению нарколога-психолога. Семейное положение: в разводе. Есть несовершеннолетний сын. Манифестация алкогольной аддикции произошла в 16 лет. Есть однократный опыт курения анаши. Канабиоидную зависимость отрицает.
Родился в полной семье. Беременность у матери протекала без особенностей. Естественные роды на 37 неделе. В родах произошла эмболия амниотической жидкостью, потребовавшая реанимационных мероприятий. В детстве стоял на учете у невролога с повышенным внутричерепным давлением. Рос слабым, болезненным ребенком. Отец мало принимал участие в воспитании. Устранялся от решения проблем, общения с сыном. Мать воспитывала по принципу гиперопеки. Генетическая предрасположенность к алкоголизму со стороны деда по материнской линии.
После окончания средней школы поступил в колледж на радиста. В армии не служил по состоянию здоровья. Женился в 21 год по словам Г. из-за незапланированной беременности подруги. Родился сын. В 24 года развелся с женой по ее инициативе.
Первый опыт употребления был в 14 лет в компании старших ребят. Попробовал водку. Ведущим мотивом со слов Г. было любопытство. После употребления наблюдались симптомы интоксикации: головокружение, тошнота, рвота. После этого спиртное не пил в течение года. В 15 лет начал пить пиво. Нравился вкус и ощущение расслабленности. В неделю выпивал 1-2 бутылки по «разным поводам». Регулярно употреблять стал с 16 лет по 4-6 бутылок пива ежедневно. В 20 лет стал пить крепкие спиртные напитки.
Сейчас толерантность к алкоголю повышена в 2 раза по сравнению с нормой. Развился абстинентный синдром. Он отличается тягостным характерам, многообразием расстройств. Включает: головную боль, озноб, жар, повышение давления до 150/110, тахикардию, брадикардию, гипергидроз, социофобию, приступы паники, тревожно-депрессивные припадки. Сопровождается постоянной потребностью опохмелиться. Отмечается алкогольная амнезия с сохранением в памяти отдельных стертых фрагментов.
Критичность к своему состоянию отсутствует. Г. не осознает наличие алкогольной аддикции. Утверждает, что он «пьяница, а не алкоголик и при желании сможет завязать усилием воли, просто сейчас у него тяжелый период в жизни». Мотивация к лечению крайне слабая.
Субъективные жалобы
Г. жалуется на апатичность, подавленное состояние, стойкое желание выпить, усиливающиеся к вечеру, ночные кошмары, бессонницу, дневную сонливость.
Обследование
На момент поступления состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Речь замедленная. На вопросы отвечает с задержкой. Пациент нормального телосложения. Кожные покровы сухие, цианотичные. Склеры глаз инъецированные. Температура 36,5. Зев спокойный. Язык обложен. Шейные, подчелюстные лимфоузлы в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны выслушиваются хорошо, ритмичные. Артериальное давление 130/90. ЧСС 84 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферические отеки отсутствуют. Симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание нормальное.
Психологическое состояние угнетенное. Больной называет себя. Он ориентируется в пространстве и времени. Отличается упорядоченным поведением. Опрятен. Замкнут. С медицинским персоналом идет на контакт неохотно. Мимика адекватная. Эмоционально невыразителен. Грубых когнитивных, интеллектуальных нарушений не наблюдается. Мнестические функции ослаблены. Настроение сниженное. Пациент подавлен, испытывает тревогу. Высказывает суицидальные признаки.
Неврологический осмотр показал неустойчивость в позе Ромберга. Присутствует незначительная гиперрефлексия. Координационные пробы выполняет неуверенно. ЦНС без очаговой симптоматики. Размер зрачков D = S = 2-3 мм. Содружественная живая фотореакция.
Присутствует незначительный тремор в обеих руках. При пробах Озерецкого наблюдаются застраивания и стереотипы при зрительном контроле и без него. Перебор пальцев выполняется верно. Выполнение пробы «кулак-ребро-ладонь» вызывает трудности. У пациента присутствует замедление при выполнении «ребро». Проба Хеда — без нареканий. Графическую пробу выполняет верно. Линии получаются дрожащими, что вероятно связано с тремором. Предметные действия доступны. Символический праксис в норме. Обследование показало нарушение реципрокной координации, динамического праксиса.
Диагностика речевых функций: сохранность письма и чтения, понимание значений слов. Автоматизированная, импрессивная, экспрессивной речь замедленная. Повторная речь в норме. Затруднено построение и осознание логико-грамматических конструкций. Диагностировано вторичное нарушение понимания логико-грамматических конструкций. У Г. отмечается снижение функции абстрактного мышления. Для обследования применялись сюжетные картинки, тест «10 слов», таблицы Шульте.
При исследовании двигательных функций использовались пробы на оптико-кинестетическую организацию сложного движения, зрительно-пространственную, динамическую организацию, оральный праксис. Исследование слухо-моторной координации осуществлялось посредством восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений, ритмических структур.
Исследование высших кожно-кинестетических функций осуществлялось с помощью проб осязательной чувствительности, циркуля Вебера, волосков Фрея, пассивного сдвигания кожи, кинестетической чувствительности. Нарушений глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено. Стереогноз и дермолексия сохранны.
Высшие зрительные функции проверили на зрительное восприятие предметов и изображений, ориентировку в пространстве. При этом использовали фигуры Поппельрейтера и другие способы тестирования. Отклонений не обнаружено.
Лабораторные анализы
Общий анализ крови:
- лейкоциты – 3, 48 × 109;
- эритроциты – 5,0 × 1012;
- гемоглобин – 121 г/л.
- СОЭ – 30 мм/ч;
Анализ мочи:
- сахар – 0;
- эпителий плоский – 2–3 в п/зр,
- ацетон – 0;
- белок – 0,118 г/л;
- эритроциты – 1–2 в п/зр;
- лейкоциты – 5–6 в п/зр;
- слизь -.
Анализ на энтеробиоз /яйца гельминтов отрицательный.
СЭМ – отрицательный; ВИЧ – отрицательный; HCV – отрицательный; HBsAg – отрицательный.
Диагноз
Основной диагноз: алкогольная этиловая зависимость II стадии (F 10.20); сопутствующий: депрессия, вызванная употреблением алкоголя (F10.8).
Лечение
Идеальный долгосрочной целью терапии является трезвый образ жизни. Первоочередной задачей является работа с характерными нарушениями мотивационной системы, ассоциированными с патологическим влечением к алкоголю. На начальном этапе лечение направлено на сокращение потребления спиртосодержащих напитков.
Детоксикация капельно: плазмаферез — 400 мл в/в; декстран — 200 мл в/в; калия хлорид 1% — 100 мл; пентоксифиллин — 5 мл на 5% глюкозе; раствор сульфата магния 25% — 10мл; мексидол — 5 мл; Реамберин — 400 1,5% раствора.
Основное лечение: аспаркам 2 таблетки 3 раза в день, раствор реланиума 0,5% – 4,0 внутривенно капельно.
Симптоматическое лечение: реладорм; метадоксин — 600 мг в/в; пирацетам — 20% раствор 10 мл в/в, Дротаверин — 80 мг; Сертралин в дозе 50 мг в сутки с увеличением до 100 мг в сутки.
Витаминотерапия: витамин В1 6% 5 мл в/в до 2 раз в сутки, витамин В6 5% 5 мл в/в (чередовать с В1), никотиновая кислота 1% 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% 5 мл в/в, витамин В12 0,01% 2 мл в/м, фолиевая кислота по 1мг внутрь.
Рекомендации
Воздержание в условиях, исключающих употребление. Для поддержания мотивации к трезвому образу жизни рекомендуется участие в программе «12 шагов». Необходим курс социальной реабилитации.
Прием сертралина по 100 мг в сутки в течение 3-х месяцев с последующей консультацией у районного психолога-нарколога. Регулярное наблюдение у психиатра для преодоления дисфории, дистимии, апатии.
Заключение
Разбор клинического случая пациента с этиловой зависимости позволяет установить нарушения реципрокной координации, динамического праксиса, снижение процессов операционного мышления. У больного занижена самооценка, невысокий уровень притязаний. Нервная система быстро истощается даже при незначительных стрессах. Эта картина типичная для пациентов, находящихся на аналогичной стадии онтогенетического развития с алкогольной аддицией. Дополнительно возможно отметить, что употребление спиртосодержащих напитков способствует манифестации депрессивных расстройств. Аддиктивные заболевания ухудшают психический статус пациента.